意外险中,猝死到底该不该赔偿?

六翼天使494

这是我的“流龙保险3000问”系列的第2篇文章，我们来谈谈意外险中，这个最常见的拒赔理由，以及，作为普通人，应该如何应对保险公司的拒赔决定。


“猝死不赔”早已经成为了保险行业的惯例。

但这个惯例在实践中非常容易引起争议。

一般来讲，意外的定义是：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

这四个因素，需要同时满足，才构成意外伤害。

在受益人无法证明是意外事故的情况下，保司一般不承担保险责任。

该怎么办？

作为普通人，在面对亲友猝死这种状况的时候，一般都是认为是突发的意外导致的。所以，普通意义上认为，这应该是意外险理赔的责任范围。

那么，作为普通人，我们应该怎么样去争取自己的合法的理赔权益？

主要关注三个方面。

一、猝死是否属于意外伤害？

实践里，对于“猝死”的定义，是没有统一的标准的。

甚至包括司法裁判里，也都有争议。法官们的观点，都有不一致。

有的法官认为，“猝死”，只是死亡的一种表现形式，而不是死亡的原因。

从诱发因素上来讲，猝死可能有多个：过度疲劳、剧烈运动、情绪波动等，都有可能引发猝死。

当然，其中也包含了意外伤害导致的猝死。

那么，如果没有证据能够排除是意外伤害导致，也没有证据能够证明自身疾病是死亡的唯一原因（请注意这里，是“唯一原因”），那么对于普通人而言，猝死就是突然的、非本意的，这部分，也是符合意外的定义的，就应该赔偿。

如果涉及到其他的原因，那就可以进一步的考虑，赔偿里的责任划分，和比例划分。

但也有的法官认为，猝死属于疾病，并不属于意外伤害的定义，不认可属于意外险保险责任范围。

所以，具体如何，还需要看实践中的沟通。

二、猝死死因的举证责任在谁？

猝死的理赔案里，常常存在死因不明的情况。

一方面是观念上，是因为中国人讲究入土为安，不接受尸检。

另一方面是时间上，往往保险报案的时候，已经火化，无法进行尸检。

在这种情况下，举证责任如何分配，往往影响最终案件的判决结果。

因为，举证难，那么，举证责任在谁那里，那一方，举证不足，就容易判负。

但就是这一点，也有不同的观点争议。

有的观点认为，“谁主张，谁举证”，所以，需要受益人来举证被保险人的死因是意外伤害死亡。也就是说，如果家属举证不出来，保司就不需要赔偿。

另一种观点认为，根据《保险法》第22条河相关法规，举证责任要适时转移给保险公司。如果保司在申请理赔的时候，没有明确要求（注意：是明确要求）进行尸检来确认死亡原因，导致最终无法查明死因的，那么，保险公司应该承担不利后果。也就是说，如果举证不出来，那保司就应该赔偿。

三、猝死不赔的免责条款，保司是否履行了提示及明确说明的义务？

即便保司的合同里，约定了“猝死免赔”。

但是，依据《保险法》第17条及相关规定，保险公司对于“猝死免赔”的免责条款，必须（注意：是必须）要尽到提示和明确说明的义务。

也就是说，如果保险公司，没有尽到明确的提醒义务，那么，这个条款，即便写在合同里，也是无效的条款！

那么，什么算尽到提醒义务，什么不算尽到提醒义务呢？

没有明确的标准，但有一些有利的条件。

比如，如果保司合同里，对应免责条款没有加粗加黑，甚至字体比别的自己更小，那就不利于说明保司尽到了提醒义务。

比如，如果不是当面签署的合同，而是扫码直接签字一类的，也不利于说明保司尽到了提醒义务。

比如，如果是团体险，那么，保司是否对每个被保险人都尽到了提醒义务，需要斟酌。

比如，如果是个人在保单上亲笔签字，“本人对本保险一切知悉。。。”一类的，那么，法院就倾向于认为保司尽到了提醒义务。

四、总结

说一漏万，总而言之，不同的案例都有各自的情况，而具体情况需要具体分析。

但整体上，如果真的发生了意外和拒赔，也不要慌张。可以找自己的保险经纪人，或者律师，提出异议甚至诉讼，争取自己的合法权益。


如果有什么没讲明白的地方，欢迎留言提出。

下一篇，我们继续讲，医疗险中常见的拒赔理由，及其抗辩策略。

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