小心!能住单人间的百万医疗,这个原因,床位费经常拒赔

银鲜目江探

保险夫妻档 | 独立第三方保险顾问

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写在加微信沟通之前：


咨询保险，本质上是在彼此筛选

常规的百万医疗险，对于住院床位的限制，都是要求普通部不高双人间标准；

这2年医疗险卷的厉害，就有保司开始推出保障单人间的百万医疗险，床位费500/天到1500/天的标准都有。

看起来是挺实用。

有过多人间住院或者陪床经历的朋友，估计很中意这项保障。

买了这类百万医疗，作为客户，咱们的预期一定是要求住单人间，哪怕床位费适当超标，至少额度范围内是可以报销的。

但实际理赔情况，哪怕有单人间保障，床位费可能也是一分钱都不给赔的。

底层逻辑是什么呢。

以我们浙江为例，《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录2025》对于普通床位费的定价，单人间就是60元/日的标准，会不会有的医院突破这个限制不得而知，但就在这个水平上。



如果单人间收费标准超过100元/天，那一定是经物价局审批并有过公示的。

原则上，只要是审批过的，哪怕是收500元/天，丙类费用，含单人间保障的百万医疗，该报销就得报销。

但DRG改革后，这里就有个问题。

DRG支付标准是包含丙类费用的，一般来说丙类费用会控制在整体费用15%以内，包括丙类药品，丙类诊疗项目。

医保局跟医院结算住院费时，会按支付标准扣除丙类费用，剩下的费用才会结算给医院。

这就导致一个问题，丙类费用占比越多，医院能拿到的钱就越少，更容易造成亏损。

理论上，医院不愿意病人住自主定价的单人间才对，为什么实际上普通部单人病房反而很普遍呢。

原因就在于，自主定价的床位费，如果是按特需医疗服务审批的，那这些床位费，不管是单人间还是双人间，不管是100元/天，还是1000元/天，它都是DRG豁免或者叫除外支付的。



就是医保局跟医院结算住院费时，不需要扣除这些床位费。

然后，影响单人间报销的因素就来了。

因为是特需服务，有的医院，就会在医保结算单上床位费前，加上“特需”字样。



那理赔时，保司都是按条条框框来的，特需费用，不属于必须且合理的范畴，就一刀切拒赔了。

实务中，保司理赔时只关注有没有特需字样，而不关心实质上是不是特需病房。

理赔上的很多实务，跟就医过程是息息相关的。

买了百万医疗险带单人间保障的朋友，建议住院前务必跟医院确认清楚，医保结算单上床位费是否带特需字样，哪怕赔不到至少有心理预期了。

家里给孩子买住院医疗险的朋友，如果预算OK的，建议直接买特需版计划，直接到国际部住院，就省心很多。

0-5岁的孩子，保费2000元/年左右，再往后，保费就会便宜不少。

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今天就酱，发射！



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