保险工作日常:经办一单特别的意外险理赔,涉及车险

David902

Hello，我是金娟（网名二溪），坐标广东深圳，南京理工大学工学（211）硕士，前唯品会资深设计师，曾在互联网行业工作8年28岁，得过甲状腺癌，开始真正意识到保险的重要32岁，面临中年危机、对自由工作的渴望、对保险的认可，转型做保险第6年，服务客户400+，明亚保险经纪 合伙人，连续5年MDRT，中国保险名家、中级理赔师、注册养老规划师

卖保险近6年，以往为客户们处理过的意外险理赔，已经有几十件了

这还是第一次经办这类涉及“车险”与“意外险”的案件

被保人（客户的爸爸）骑电动摩托车，与汽车发生事故

有交警出具的交通事故认定书，汽车车主是主要责任、被保人是 次要责任，被保人 发生骨折住院

2025年9月15日出险，骨折住院、出院后继续遵医嘱复诊

2025年10月2日，我提交意外险理赔申请，理赔老师反馈需要车险的理赔结果明细，才好办理意外险的理赔

2025年12月18日，最后一次门诊复诊完成

2025年12月31日，汽车车主的车险理赔完成，提供了理赔明细证明

2025年12月31日，我把车险理赔明细、被保人给的全部病历发票，发给意外险的理赔老师

2025年1月5日（中间元旦放假）收到意外险的结案、理赔通知，对理赔结果有疑义，分别与客户沟通、与理赔老师沟通处理思路

2026年1月6日按沟通后的情况顺利完成意外险的理赔

总结一下这类理赔的几个关键点：

1️⃣意外险，什么时候能办理理赔？

因为意外险主要是对“医疗费用的补偿报销”，已经被报销的金额 不能重复报销

所以需要等 车险出具理赔明细以后，才能处理意外险的理赔

虽然10月2日帮客户提交了意外险理赔申请，但因为没有车险的理赔明细，一直在等待车险结果、无法结案



2️⃣车险，什么时候能办理理赔？

需要伤者就医完全结束，所有病历发票一起提交申请理赔

最初不知道车险 是需要伤者就医完全结束，才能理赔（以为可以像意外险一样，有一批病历发票 就能先申请一批，阶段性申请）

等了挺久，被保人住院、复查了几次，车险那边迟迟没有动静

这当中涉及到几个角色，意外险的投保人（我的客户）、被保人（客户的爸爸）、事故的汽车车主、车险对接人员、车险理赔人员

不知道他们之间如何对接

10月28日客户反馈与车险的沟通比较费劲、问了半天还是不清楚那边到底处于什么环节、需要怎么处理

也可能理赔流程的沟通涉及到专业词汇，相互之间的颗粒度没有对齐

后来客户把我拉进沟通群里，我整理了几个疑问发在群里，没有得到清晰解答，好在车险那边提供了理赔老师的电话

于是，我和负责这单车险的理赔老师电话了几分钟，咨询清楚了几个事儿：

目前这位客户的车险理赔，还没有提交理赔申请的资料，还未开始办理理赔——因为 车险是需要等伤者就医全部结束以后，才能办理理赔

伤者是骨折，首次手术已经出院在定期复查，1年以后还要二次手术取钢钉。我问理赔老师，这类情况咋处理，必须要等二次手术后才能办理车险理赔么？——理赔老师说：60岁以前的伤者，可以根据当地这类就医的医疗费标准 预估二次手术的医疗费，提前办理理赔；也可以等二次手术以后办理（两种方式，看客户意愿来选择）

车险的理赔老师蛮好，电话沟通完，一下都清楚了

我再和客户电话，与她同步沟通了解到的信息，以及讨论接下来处理的节奏

（还记得那天我正好在景德镇团建，一边跟着大部队走，一边给车险理赔老师电话

）



之后等被保人完成了最后一次门诊复诊，12月31日车险那边理赔完，出具了理赔明细证明，我也赶紧着手意外险这边的理赔

3️⃣车险“交强险医疗费项下赔付的18000元”，是特指理赔的“医疗费”这一项吗？——不是

1月5日意外险这边结案，理赔了1000元的意外住院津贴

理赔老师的逻辑是：

看这份车险的理赔明细写的是“交强险医疗费项下赔付的18000元”，以为是把“医疗费17782元”已经全部理赔了，没有剩余的医疗费需要意外险理赔

因此只赔付了“意外住院津贴”费用=200元*（8天住院-3天免赔）=1000元

（客户买的那份意外险，有意外住院津贴责任，所以有这一项理赔）



我赶紧和客户沟通，得知“交强险医疗费项下赔付的18000元”不仅仅是理赔医疗费、也包括伙食费 营养费这些

（这样就代表 医疗费并不是已经全部理赔了，仍有医疗费需要意外险理赔）

为了了解得更准确，我又与车险的理赔老师电话，得到了确认：

交强险的18000元，是把医疗费、伙食费、营养费、预估二次手术费 合起来的这几项 总共理赔了18000元，但是没有细化具体每一项的占比和金额

问题来了：

这18000元中，到底“医疗费用”有多少是已经报销的呢？

车险确实没有细化具体的占比和金额，又如何来计算 还剩余医疗费用没有报销，需由意外险来理赔呢？

思考这当中的逻辑后，我提出了“按比例换算”的处理思路，发给意外险的理赔老师参考



1月6日，理赔老师同意按照我提供的思路处理，完成了“剩余医疗费的理赔”

我也与客户电话沟通过这个按比例计算的思路，客户也觉得合理

自此，这单意外险的理赔总算全部搞定，可以放心啦



写在最后：

虽然不是多么复杂的理赔，但从这个案件当中也能看到

作为保险顾问，既要懂客户，也要懂理赔

既要有清晰的逻辑思维，也要有不错的沟通能力，建立起“桥梁”的作用，来帮客户理清问题、顺利完成理赔

（全文完）

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