DRG改革后,百万医疗还值得买吗?

戏做顿

DRG医疗改革以后

百万医疗还用买吗

「答案从不是买与不买那么简单」

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DRG改革

DRG（疾病诊断相关分组）改革通过打包付费方式，规范医院诊疗行为，控制医疗费用，核心目的是防止医院通过无休止的治疗套取国家医保基金，从而减轻患者负担。

改革后个人花费减少了吗？

答：不一定。

请看案例：同样因“上呼吸道感染”住院治疗，改革前，董姓小朋友花费1748.9元，医保报销822.21元（47%），个人花费926.69元；改革后，任姓小朋友花费1880.96元，医保报销767.78元（40%），个人花费1113.18元。

其实，这样对比是不科学的。因为病情不一样，医生使用的诊疗方式完全不同，医保报销更不可能相同。

所以，DRG的目的是控费，防止过度医疗，而不是提高医保报销比例。

一、DRG改革对百万医疗的影响

百万医疗的弊端：免赔额

DRG改革后，医院会主动精简治疗流程、优先使用医保目录内药品，导致患者住院自费金额可能降低。

若购买的是1万元免赔额的百万医疗险，可能因自费部分未达门槛而无法理赔，出现“有保险却用不上”的情况。

▸ 达不到免赔额：如果是普通疾病，花费超过3万元，在扣除医保报销部分与免赔额后，才有报销的可能

▸ 报销范围受限：公立医院特需部、国际部及私立医院不受DRG控费限制，但不在普通百万医疗的报销范围内

▸ 门诊费用增多：因为住院要控费，所以很多疾病非必要不住院，只能在门诊上就医。普通百万医疗可以报销门诊费用，但前提是住院（条款中约定的门诊手术等超过免赔额可报销）才能报销，报销陷入死循环

科学建议

升级普通百万医疗为0免赔的中端医疗，涵盖住院前后30天门急诊费用，哪怕住院一到两天，其余时间都在门诊上治疗，也可以实现报销。

如果预算充足，可以买0免赔的高端医疗，还可以无医保身份投保，直接绕过DRG，实现治病自由。



二、百万医疗的还有价值吗？

先说答案：有！

医保仅覆盖目录内费用，且有报销比例和限额。百万医疗可以弥补医保的缺陷：

▸ 医保外费用：进口药、特效药、ICU床位费

▸ 门诊费用：门诊手术以及住院前后7天/15天/30天（根据条款）的门急诊

▸ 院外购药：院外特定药品/器械费用列入报销清单

▸ 异地就医：重疾异地就医报销交通费用等

增值服务更落地

优质百万医疗险已从单纯的“费用报销”转向“全流程医疗服务”，包括：

▸就医绿通：快速预约三甲医院专家、安排住院手术；

▸海外医疗：提供海外就医咨询、第二诊疗意见；

▸术后护理：上门护理、康复指导等服务。

▸就医垫付：无需个人支付医疗费用。



三、DRG时代，如何挑选百万医疗

要特别关注的硬指标

▸ 免赔额：优先选择“0免赔”或“低免赔”产品，避免因DRG控费导致自费不足免赔额无法理赔，0免赔产品可覆盖小额住院支出，实用性更强。

▸ 外购药与特需医疗：明确条款中是否包含“院外特定药品费用”，且药品不限目录或者动态更新；若有高端医疗需求，选择涵盖公立医院特需部、国际部的产品。

▸ “保障+服务”的综合能力：优先选择提供就医绿通、专家会诊、术后护理等增值服务的产品，解决DRG时代“挂号难、住院难、找专家难”的核心痛点。

警惕“保证续保”的陷阱

部分产品的“保证续保”可能存在隐性限制，需关注条款中是否包含“停售不续保”“费率可调”等条件，优先选择稳定性强的产品。

另，还需院外购药清单是固定的还是动态更新的。如果是固定的，当下看起来还不错的产品，再过五年就有可能远远落后于时代了。可参考文章：保证续保一定更好吗？

结语

不论怎么改革，只要医保不能完全覆盖就医费用，百万医疗就不会过时。

在医保基础上，搭配一款适配新医疗环境的百万医疗险，并根据自身需求，聚焦外购药、特需医疗、0免赔、增值服务等核心要素，才能为个人和家庭提供更全面的健康保障。

END

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作者：微信文章