2026年医保影响之下,百万医疗的局限性将被放大

飘渺九月

更：2026  DAY14

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于我而言 让客户买医疗险

是为了让客户踏踏实实享受生活

那就要给客户一个在临床上的最优解

医疗险是一个综合风险管理工具

而不是一个简单的费用转移工具

  在医保DRG DIP 带量采购  政策的影响下

  百万医疗的局限性逐渐凸显而出

  这里想用一张图来直观解释，医保政策下

  未来就医的情况，医疗资源的趋势



DRG DIP 限制医疗费用 是个啥

举个例子

A因为阑尾炎住院，同时并发胆结石，咨询医生后可以同时切除

现在摆在A面前有两个难题

  1.同时手术，则不能走医保  

  2.使用医保，分两次手术

  如果你是A，你要怎么选择

  有人会问，为什么我不能用医保同时做

  不知道你们有没有看到这些新闻

住院差不多快到1万，医院赶我出院



  DRG付费模式下的医生纠结

  医保额度不能突破，病人又不能不救



  很多人会疑惑，现在看病不是便宜了，不是好事吗

  是，是好事，但是这样的

过去我们的医保体系是按照项目付费，就是医生开什么检查，医保就报销什么，

  现在呢，医保局一看，新生儿人数下降，老年人使用医保的人数，却在增加，按照旧模式，这个医保体系得崩，那为了保证这个体系运行下去，怎么办呢

  DRG DIP 出世，按照病种打包费用

  比如切阑尾炎，我医保只限制这个数目，多的医院你自己承担，那如果用医保的情况下，在切个胆结石，妥妥的超标，医生当然愿意给你同时做，前提是你得自费

还记得一开始我放的这张图吗



  在项目打包的情况下，一些贵的，先进的检查和治疗，在控费的情况下，还会使用吗

  同样的，药品？治疗手段？器械？

  患者说，那你给我开好的治疗，我可以接受医保以外的自费

  答案是：不行，如果你以医保身份就医，医保局要审核账单，当发现你这个账单，怎么多了一项昂贵治疗，是医生的行为，还是患者的意愿，这很难说清楚，为了“规范诊疗”，统一规定，不允许超过病种的费用限制

  相同的，你们会发现，现在去医院，很多药买不到了，甚至你要求医生给你用原研药，医生可能也会跟你说没有必要，在社保身份之下，所有的一切，都要按照规章制度行事

而我们想要得到更好的就医资源，就医条件

  最好的办法只有，不使用社保身份

  去医院的国际特需部就医

  那有人说，我不用社保

  在普通部就医，不可以吗

  答案是：看地区，不用社保在普通部就医，虽然DRG DIP影响不大，但是开药会受到带量采购的影响，大概率是用不到原研药，外购药的，还有就是每个地区的政策不同，有些医院可能每年会有限制普通部流水不能超过30%

  ps：带量销售就是，医保局统一找咋们国内的制药厂，把价格谈低并且打包票，我管卖

  你瞧，医院医生，也没得办法

  所以，在DRG的影响下，

百万医疗险的优势逐渐降低的原因就很清晰了

  1.免赔额高  通常是1万，或者社保内外各1万  在控费的影响下，很多疾病花费不超过1万，理赔的体验感会差很多，尤其是给爸妈买的，一年几千块，用不上，很糟心

  2.想要优质的医疗资源，不想受到政策的影响

只能放弃社保去公立医院的国际特需部

而这个部门，90%的百万医疗险都是不能覆盖的，只有少数的例如众安可以支持重疾特需

还有，不知道，你们有没有这个体感，

现在有些地方看病，看不好，还是得上大医院

这导致了，未来，核心的医疗资源，一定是紧缺的

大家都往三甲挤，知名的医生的号，往往一号难求

而费了九牛二虎之力拿到了核心的医疗资源

又一定可以确保自己得到最佳的治疗方案吗

国际特需部的那些优质的就医环境都是其次的

你要关注的核心是，好不容易挂上了知名专家的号

可能因为控费的问题，不能那么肆无忌惮的

给你用好的治疗方案，想要用更好品质的心脏支架，

想要用先进的原研药，想要做更精细的检查

怎么办，出路只有一条，上面写的很清楚了

  如果有条件的话，把百万医疗做个升级吧

  当面临着就医问题的时候

  在钱和优质的治疗方案下

  你有选择权还是要被迫抉择

  当然，百万医疗并不是一无是处，

  在还没有那么充沛的预算下

  这依旧是一种转嫁大额费用风险的选择

只是可能相对我们要有取舍

我是明亚保险经纪人

6年医疗人跨行，法考中

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