意外险拒赔?“死因是心梗”就不赔?用“近因原则”硬刚保险公司,拿回20万!

丁侦球

“我丈夫明明是摔倒后去世的，买了意外险怎么就不赔？”

电话里，孙先生的妻子声音哽咽，带着无助与愤怒。20万的意外险理赔申请被保险公司无情驳回，理由只有一句话：“直接死因是心梗，属于疾病，并非意外。”

这不是个例。现实中，无数人遭遇类似困境：意外发生后伴随疾病发作，保险公司动辄以“死因是疾病”为由拒赔，让4本就深陷悲痛的家庭雪上加霜。但真相是，保险公司的拒赔理由，可能只是利用了你的认知误区——意外险理赔的核心，从来不是“最后死因”，而是“近因原则” 。

一、案例还原：摔倒诱发心梗，意外险拒赔合理吗？

孙先生常年购买意外险，保额20万。某天在家意外摔倒后，他突发心梗，经抢救无效去世。家属整理好相关材料向保险公司申请理赔，却收到了拒赔通知书。

保险公司给出的拒赔逻辑看似“合理”：

- 直接死因是心梗（疾病）；

- 意外险仅赔付“意外直接导致的伤害或死亡”；

- 心梗属于疾病范畴，与意外无关。

家属被这个说法绕晕了：摔倒明明是导火索，没有摔倒怎么会突发心梗？难道就因为最后离世的原因是疾病，意外险就白买了？

其实，保险公司的这套说辞，恰恰钻了普通人不懂“近因原则”的空子。

二、打破误区：近因原则到底是什么？

《保险法》中的“近因原则”，是判断意外险是否理赔的核心依据，其定义是：导致保险事故发生的最直接、最有效、起决定性作用的原因，而非时间上或空间上离损失最近的原因 。

简单来说，判断意外险是否理赔，关键看“意外”是否是引发最终结果的“导火索”，且中间没有其他介入因素打断这个因果链。

结合孙先生的案例，我们可以清晰拆解：

1. 触发事件：意外摔倒（属于意外险保障范围）；

2. 因果关系：摔倒后身体应激、情绪激动，直接诱发急性心梗（尸检报告明确佐证）；

3. 无介入因素：从摔倒到心梗发作，没有其他独立原因（如自身突发疾病、第三方伤害等）介入。

这就意味着，意外摔倒是导致孙先生最终离世的“近因”，心梗是意外引发的必然结果 。保险公司以“直接死因是疾病”拒赔，完全违背了近因原则，也不符合《保险法》的相关规定。

三、维权过程：用证据和法律，硬刚保险公司

家属找到我们时，既没有明确的维权方向，也担心诉讼耗时耗力。我们给出的维权思路很清晰：用证据锁定因果关系，用法律依据反驳拒赔理由 。

1. 调取关键证据：

- 尸检报告：明确“摔倒后应激反应诱发急性心梗”，直接证明摔倒与心梗的因果关联；

- 病历资料：梳理孙先生摔倒后的就诊记录，确认无其他疾病突发或介入因素；

- 意外险合同：核对条款中“意外”的定义，确认摔倒属于合同约定的意外范畴。

2. 法律依据支撑：

- 《保险法》第二十三条：保险公司收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。

- 近因原则在保险理赔中的适用：当意外与疾病存在直接因果关系时，意外为近因，保险公司应承担赔付责任。

3. 提起诉讼，胜诉获赔：

我们将整理好的证据与法律依据提交法院，明确指出保险公司的拒赔理由不符合近因原则。最终，法院采纳了我们的代理意见，判决保险公司向家属支付20万意外险理赔款。

四、重要提醒：意外险拒赔，别被这3个误区忽悠！

孙先生的案例不是个例，很多人在意外险理赔时，都会被保险公司的“话术”误导。记住这3个关键点，守住你的理赔权益：

1. 误区一：“最后死因是疾病，就不赔”——错！

核心看“近因”，而非“最后死因”。只要意外是引发疾病的直接原因，且无介入因素，就符合理赔条件。

2. 误区二：“摔倒后过几天发病，就不算意外导致”——错！

因果关系的认定不看时间长短，只要能证明疾病发作与意外存在直接关联（如医生诊断、尸检报告佐证），就应理赔。

3. 误区三：“保险公司拒赔，就只能认栽”——错！

保险公司的拒赔决定并非最终结论。如果认为拒赔理由不合理，可通过调取证据、咨询专业人士、提起诉讼等方式维权。

五、写在最后

意外险的本质，是为了应对突发的、非本意的、外来的意外风险。但在理赔时，保险公司往往会利用信息差，以各种理由拒赔。

当你遭遇意外险拒赔，尤其是被以“疾病死因”为由拒绝时，千万别轻易放弃。记住“近因原则”这个维权利器，及时调取相关证据，必要时寻求专业法律帮助，才能让保险真正发挥保障作用。

如果您或身边的人遇到保险拒赔难题，欢迎随时联系我们，专业团队为您提供免费咨询，帮您争取应得的理赔权益！

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作者：微信文章