同样是意外摔倒,为啥有人能报意外险,有人却不能?

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最近后台收到好几个客户的私信，都在问同一个问题：“我和邻居都买了意外险，也都摔了去看门诊，花的钱差不多，为啥他能报销，我却不行？”

今天就用两个真实案例，给大家掰扯清楚意外险理赔的关键——到底啥才是保险公司认的“意外”！



王阿姨和张叔叔是小区里的老邻居，俩人都在去年给自己配了一份意外险，保费不贵，都包含门诊报销责任。

前几天下雪，天气冷得够呛。

王阿姨出门买菜，小区里的石板路结了冰，一脚没踩稳，整个人摔在了地上，手腕当场就肿了。她赶紧去社区医院拍片子、拿药，前前后后花了1000多块。



王阿姨想起自己买了意外险，就把单据整理好交给我。我帮她提交理赔申请，报销的钱很快就到账了。

另一边，张叔叔也摔了。



他早上骑电动车去公园遛弯，骑到半路，突然觉得脑袋发晕、眼前发黑，一下子没稳住车，连人带车摔在了路边。路人帮忙把他扶起来，送去医院检查，也是花了1000多块的门诊费。

张叔叔也拿着单据来找我申请理赔，结果却收到了拒赔通知。

张叔叔特别纳闷：“都是摔了，都是看门诊，凭啥王阿姨能报，我不能？”

其实答案就藏在病历本的诊断描述里！

王阿姨的病历写得明明白白：因雨雪天气路滑，意外摔倒致手腕软组织损伤。

这是典型的意外事故——外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，完全符合意外险的理赔条件。

而张叔叔的病历上，医生写的是：突发意识模糊，失稳摔倒，建议进一步排查脑血管问题。

划重点！张叔叔摔倒的根本原因是“意识模糊”，这是身体内部的疾病因素导致的，摔倒只是疾病引发的结果。

而意外险，只保“非疾病原因”造成的意外伤害。疾病导致的意外，不在保障范围内。

看到这儿大家应该明白了：意外险保的是“意外”，不是“意外的结果”。



判断能不能赔，就看受伤的根源：

1. 根源是外来的意外（比如滑倒、磕碰、被东西砸到）→ 能赔

2. 根源是身体的疾病（比如突发脑梗、心脏病发作导致摔倒）→ 不能赔

最后再给大家提个醒：

✅ 出险后第一时间就医，让医生客观记录受伤原因，别自己描述成“身体不舒服导致摔倒”

✅ 保存好门诊病历、收费票据、检查报告等所有单据

✅ 及时联系你的保险代理人，别错过理赔时效

如果大家还有拿不准的理赔问题，随时私信我，帮你免费分析！



作者：微信文章