住院医保不报,百万医疗只报6成?医疗险选对版本太关键!

Aim_yuan

2025年3月4号收到客户的信息，说孩子确诊为皮肌炎（免疫系统疾病），需要住院治疗，且需要长期治疗，会用到丙球蛋白，费用很高，让我帮忙看看买的保险有哪些可以派上用场。



客户给孩子买了学平险，重疾险和蓝医保（有医保计划），皮肌炎没有触及重疾险理赔标准，重疾险无法理赔，学平险和蓝医保可以报销住院费用。

2025.3.16号，孩子出院，总医疗费25874.87元，医保报销9972.64元，学平险报销8843.73元，

2025.4.3号，收集全所有资料，提交蓝医保理赔，扣除剩余1156.27元免赔额，扣除不能报销的834元，当天晚上蓝医保报销5068.23元。

孩子的治疗还没有结束，由于皮肌炎不属于丙球蛋白的适应症，所以不能走医保报销，后期治疗只能自费住院，或者门诊（可用医保挂号）。

出院后半个月需要去医院复查输丙球蛋白，大概费用1.2万，门诊治疗学平险无法报销，所以客户很关心蓝医保能否报销。

好在蓝医保可以报销出院后30天内的门急诊费用，所以客户可以放心走医保挂门诊复查，费用100%报销。

关键问题来了，后期复查如果住院不能用医保卡挂号结算，蓝医保的报销需要打6折，每次输入丙球+检查费大概需要1.2万，蓝医保报销后，客户还要承担4000元左右的费用。

因为治疗是长期战，前期半个月复查一次，后面一个月复查一次，医保无法报销，蓝医保报销60%，一年下来客户自己要承担大几万。

医保理赔的限制和医疗险的理赔远比我们想象的复杂，只有真实经历了才知道自己最终能受益多少。

今天结合这个真实的案例，讲清医疗险选择的关键，避免保障 “踩空”。

核心问题：为何商业医疗险报销突然折损？

问题的根源，集中在医保适应症限制和商业医疗版本规则两大点，二者叠加，直接导致报销比例下降。
医保层面：丙球非皮肌炎的医保报销适应症，无法通过医保挂号、结算，所有费用需全额自费。

商业医疗层面：客户购买的蓝医保为有社保版，这类版本的核心定价基础是 “先经医保结算”。合同约定：若未使用医保结算，扣除年度免赔后，报销比例从原本的 100% 降至 60%，这也是 1.2 万费用仅报 7200 元的关键。

【医疗险条款节选】简单来说，不是商业医疗险不赔，而是未满足有社保版的报销前提，触发了合同中的比例调整条款。

解决方案：按预算分级，适配不同家庭需求。

针对这类医保无法覆盖、需长期自费的临床必需治疗，只需根据家庭预算，优化医疗险版本或升级保障类型，就能实现全额报销。


具体分两种方案，适配不同需求：

方案 1：低成本优化（性价比之选，适合多数普通家庭）

将有社保版百万医疗更换为同产品的无社保版，这是最便捷、保费涨幅最低的方式。

✅ 核心优势：

保费仅小幅上涨，保障责任不变，无论是否使用医保结算，扣除年度免赔后，报销比例均为 100%。

完美匹配丙球这类医保不报的院内外治疗费用，从根源上解决报销折损问题。

⚠️ 关键提醒：孩子已有皮肌炎病史，切勿重新投保，仅能申请同产品保单版本变更，避免因健康告知被拒保、除外责任，确保保障无缝衔接。
方案 2：中高端保障（全面无限制，适合预算充足家庭）

选择不受医保适应症 / 结算限制的中端 / 高端医疗险，适合对保障体验、报销灵活性有更高要求的家庭。

✅ 核心优势：

突破医保限制：医保不报的药品、治疗项目，只要是临床医生判定的合理且必需的治疗，均可报销；报销无门槛：无论是否用医保结算，报销比例均为 100%，部分中端医疗险还可选择 0 免赔版本，实现费用全额报销；保障更全面：多数中高端医疗险可直接覆盖院外特药、门诊输注费，无需住院即可申请报销，贴合丙球这类门诊长期治疗的需求；附加体验：部分产品还包含就医绿通、私立医院就诊等服务，适合儿童慢性病、罕见病的长期诊疗。

家长必看：儿童医疗险配置的 3 个关键提醒

儿童身体抵抗力较弱，且部分疾病的治疗会涉及医保不报的特效药品、特殊治疗，

配置医疗险时，不要只盯着保费，这 3 个关键点一定要记牢，让保障真正落地：



别贪便宜选有社保版，先评估就医场景
若孩子可能涉及罕见病、慢性病，或医生预判后续有医保不报的治疗，优先考虑无社保版，看似保费稍高，却能避免后续报销折损，性价比实则更高；
关注 “院外特药 + 门诊输注” 责任
像丙球这类药物，多为门诊输注，部分医疗险仅报销住院期间的费用，配置时需确认保单是否覆盖门诊特药输注、院外药品配送等责任，避免门诊治疗无法理赔；
健康异常后，只做保单变更不重新投保
儿童若已有疾病病史，切勿因保障优化而重新投保医疗险，大概率会被拒保或除外相关责任，优先选择同产品内的版本切换、责任附加，确保保障连续无中断。

END

医保是基础保障，但受适应症、报销比例、起付线限制，无法覆盖所有临床需求；

学平险侧重小额意外和医疗，保额有限；

而商业医疗险，才是应对大额自费医疗的核心保障。

但商业医疗险的 “保障力度”，不仅取决于保额高低，更在于版本选择、报销规则这些细节。

尤其是儿童保障，面对未知的就医场景，与其后期因条款限制后悔，不如前期配置时多花一点时间。

根据孩子的身体情况、家庭预算，选对版本、看清条款，让每一分保费都能转化为实实在在的保障。

毕竟，买保险的初衷，从来都不是 “为了报销而报销”，而是在孩子需要治疗时，家长无需为费用发愁，让医疗选择更自由。
保险从业14年，理赔超百件，经验丰富，有保险或者理赔问题可以放心咨询我。


皮肌炎理赔--蓝医保

能带病投保的百万医疗险

医改后医保不够用？DRG付费时代，这张“医疗安全网”必须备！



明亚保险经纪：潘丹萍

电话：15052920782

作者：微信文章