医保改革后,百万医疗外购药责任解析——好医保为例

银鲜目江探

医保DRG/DIP改革后，大家是不是都有一个直观感受：去医院看病，药品费用确实便宜了不少！

这背后是医保为了杜绝医疗腐败、盘活医保资金，把钱真正花在普罗大众的基础就医上。这本是好事，但新的问题也随之而来——医院里基本见不到原研药、自费药了，就连想自费在医院药房开这类药，大多也开不出来，因为医院（尤其是公立医院）基本都不进这类药了。如果想要用到这类药品，就只能自费去外面药房买。

而这一变化，直接戳中买了商业保险朋友的痛点，尤其是覆盖率最高的百万医疗。过往大家配置百万医疗，是为了转嫁大额医疗支出，可传统百万医疗只覆盖医院内发生的费用，院外购药的花费完全自负。医保改革后，曾经的“刚需保障”，突然就变得鸡肋了。

当然，百万医疗的发展也如逆水行舟，不进则退。为了适配医疗改革的大环境，也为了提升自家产品的竞争力，市面上的百万医疗险也纷纷补充了外购药责任。

保险产品宣传里说的天花乱坠，仿佛解决了所有院外购药的难题。但实际情况真的如此吗？这些外购药责任，真的有宣传的那么好用吗？

今天就先拿蚂蚁保金选第一名的好医保长期医疗（2025旗舰版） 为例，跟大家好好拆解一下百万医疗险的外购药责任，看看这份保障的真实“含金量”。

好医保2025旗舰版，相比标准版最大的升级点，是把免赔额从1万降到了0元：1万以内的住院医疗费用可报销30%，超过1万的部分100%报销，单看这一点，性价比确实拉满。

但说到核心的外购药责任，它的规则却藏着两层“门道”，并非宣传中那般无门槛。



第一层，是针对普通院外药械，宣传标注100%报销，这类药械只需医生开具处方后自行购买，出院后收齐资料向保险公司申请理赔即可，没有额外限制，规则还算友好。

但第二层，针对先进药械的规则，就没那么宽松了。这其中包括原研药、进口药、国家指定创新药械，涉及的药品清单高达5000多种，比如大家熟知的治疗支原体感染的希舒美阿奇霉素、流感常用的速福达、以及临床急用的人血白蛋白，还有所有的癌症特药，都在这个范畴内。

而这类药的报销前提是：必须提供医生处方及相关检查资料，经保险公司审核通过后才能购买，如果未通过审核就自行购买，保险公司直接不承担保险责任。经咨询好医保官方客服，这类审核的时效性，一般需要五个工作日左右。



这就出现了一个致命的矛盾：好医保旗舰版的核心优势是0免赔，哪怕是普通的肺炎、流感住院都能报销，但这类疾病的住院周期本就很短，等保险公司五个工作日的外购药审核通过，大概率人已经出院了，外购药的费用还是得自己扛。



说到底，医保改革降费是大趋势，百万医疗险顺势补充外购药责任，确实是行业的一大进步，也贴合了大家的实际就医需求。

但从好医保2025旗舰版的实际规则来看，这些外购药责任被层层限制包裹，审核时效滞后、报销门槛隐形，真正使用的时候，远没有宣传中那么省心、好用。

好医保想要真正适配医保改革后的就医环境，让外购药责任从“宣传亮点”变成“实用保障”，还有很长的路要走。

下期，我会继续拆解平安、众安两大百万医疗巨头的外购药具体规则，看看其他行业头部产品的外购药责任表现如何。

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作者：微信文章