【律师说法】投保意外险理赔遇阻 法院判决保险公司依法赔付!律师拆解关键要点

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【案情概要】

张小花（化名）是一名普通工人，想为自己添份保障的她，先后两次在“暖心保保险集团A省分公司”（以下简称“暖心保A省分公司”）买了保险。第一次是2015年5月，在“暖心保A省B县支公司”的柜面办的手续，买了主险“安康无忧两全险”和附加的“安心守护意外伤害住院津贴险”，两个险种保额都是2万元，能保30年。第二次是2021年7月，她通过线上买了“蓝盾全能意外伤害险”和“蓝盾附加意外医疗补偿险”。其中，意外险里包含伤残保障，保额5万元，医疗险保额也是5万元，保一年，想着日常出行多一层防护。

天有不测风云，2021年10月的一天，张小花骑电动车出门被王小胖（化名）开的小轿车撞了，电动车和轿车都受损，张小花也受伤了。事后，张小花先在A省B市市医院住院19天，医生诊断是身体部分位置骨折，还有软组织挫伤这些伤；过了一年多，2023年2月，她又去A省省中医院住院7天，做了取内固定手术。2023年5月，张小花做了司法鉴定，鉴定结果为十级伤残。

按说买了意外险，出了意外就该理赔，张小花算了算，住院津贴该给1040元（20000元×2%×26天），伤残赔偿金50000元，总共51040元。可她找暖心保A省B县支公司理赔时，对方却找各种理由拒赔，谈了好几次都没谈拢。张小花没办法，只能把暖心保A省分公司和A省B县支公司都告到了A省B县人民法院，想通过法律要回该得的赔偿。




【调查与处理】

张小花知道打官司得讲证据，自己不懂法律流程，就赶紧找了经验丰富的王律师。王律师接手后，第一步就帮张小花梳理了关键证据，还指导她把该准备的材料都收集齐全。

首先是投保和缴费的凭证，包括保险单、缴费票据，这些能直接证明张小花和暖心保A省分公司确实有保险合同，而且她已经交了保费；然后是事故和治疗的相关材料，像交通事故认定书、两次住院病历、司法鉴定意见书，还有之前相关的民事判决书等；另外，张小花和暖心保A省B县支公司总经理巩大哥的通话录音也留了下来，王律师建议把这个作为证据，用来主张第二次住院理赔不受180天限制。

庭审时，保险公司聘请的律师提了几个抗辩理由：一是A省B县支公司属于经办单位，不是合同主体，不该担责；二是第二次住院离出事已经超过180天，不在理赔范围内；三是张小花的伤残鉴定没按合同约定标准做，没法核赔；四是电子投保有强制阅读，重要条款也加粗了，张小花签了确认单，就得按合同来。

针对这些抗辩，王律师逐一回应：首先，合同是张小花和暖心保A省分公司签的，A省B县支公司确实不是合同相对方，但赔付责任该由A省分公司承担；其次，第二次住院虽然超了180天，但第一次住院的19天在期限内，这部分必须赔。对于最关键的伤残鉴定问题，王律师提出保险公司说的“按特定标准评定、比例赔付”是免责格式条款，按法律规定，保险公司得跟投保人解释清楚，可他们只靠电子勾选就算尽了义务，这不符合法律要求；而且电子投保的强制阅读，不能等同于“明确说明”，投保人可能根本没看清免责条款。

法院组织双方交换证据、质证后，查明了核心事实：保险合同是张小花和暖心保A省分公司签的，住院津贴险约定180日内住院才赔，意外险的伤残比例赔付条款是免责格式条款。最后判决：暖心保A省分公司给张小花赔住院津贴760元（20000元×2%×19天）和伤残赔偿金50000元，总共50760元；案件受理费由保险公司承担。




【法律分析】

主体是否该担责：按法律规定的“合同相对性”而言，谁签的合同谁担责。A省B县支公司只是帮着办投保手续，不是合同签订方，所以不用赔，责任该由暖心保A省分公司承担，法院驳回对A省B县支公司的诉求是合理的。

保险责任怎么算：住院津贴险条款写得很清楚，180日内住院才赔，张小花签字确认过条款，保险公司也尽了提示义务，所以第二次住院超期不赔，但第一次19天的得赔；而意外险的伤残比例赔付条款是“免责条款”，保险公司得用通俗的方式跟投保人说清楚，仅靠电子勾选、加粗字体可不够。

证据有多重要：打官司就是打证据，张小花提交的保险单、病历、鉴定书这些，形成了完整的证据链；而保险公司的抗辩没足够证据支撑，尤其是没法证明自己跟张小花解释过免责条款，所以他们的部分抗辩没被采纳，这就是“谁主张、谁举证”的道理。




【典型意义】

对于投保人在签订保险合同时，律师有几点建议：

1.买保险别光听销售人员说，自己得仔细看条款！尤其是“保险责任”（啥情况能赔）和“免责条款”（啥情况不赔），别嫌麻烦，看不懂就问，问清楚再签字，电子投保也别直接勾选，逐字看一遍，避免后续理赔时才发现“跟自己想的不一样”。

2.出了意外别慌，先治病，再赶紧留好所有证据：保险单、缴费记录、事故认定书、病历、检查报告、鉴定意见书，还有跟保险公司沟通的录音、聊天记录，这些都是后续理赔和打官司的“硬通货”，少了一项都可能影响结果。

3.遇到保险公司拒赔，别轻易放弃。很多人觉得“保险公司说不赔就不赔”，其实不是这样，如果觉得自己有理，就找专业律师帮忙，律师能帮你梳理证据、分析条款，看看保险公司的拒赔理由合不合法，帮你争取该得的赔偿。

对于保险公司，律师也想提醒大家：第一，免责条款不能“藏着掖着”。电子投保的强制阅读、加粗字体只是“提示”，关键得跟投保人说清楚条款的意思和后果，让对方真明白，还得留好证明，不然出了事故还是要担责。第二，理赔要讲公平公正，不能随便拒赔。投保人买保险就为图个保障，真出了意外，诚信经营才是长久之道，也能维护保险行业的口碑。

来源丨飞天律师事务所

END

敦煌市司法局微信平台编辑部

供稿：王成琛

编辑：赵文倩

审核：马建军





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