理赔实录 | 骑车摔伤,450元意外险赔了3000+元

塞翁364

客户Z先生骑车摔伤，住院治疗赔付了3000+元，从提交资料申请理赔，4个工作日即结案到账。从这个案例，我们来看意外险发挥的作用与理赔注意事项。

Z先生意外险配置情况

Z先生因有脑梗、糖尿病等疾病既往史，但能正常自理生活，选择无需健康告知的意外险，2025年6月21日投保了“安盛天平守护百万综合意外伤害保险”30万保额的方案，保费450元/年。

出险经过

2025年11月2日Z先生骑车不慎摔倒，致左膝、踝前皮肤挫擦伤，开始未重视，自己抹药，后出现左膝、左小腿及左踝红肿的情况；

11月15日到医院看门诊后，医生建议住院治疗，11月28日伤口愈合良好出院。

12月4日提交资料到医保中心申请医保事后报销；

2026年1月23日医保报销后向保司提交理赔申请资料；

1月26日保司理赔人员电话沟通提醒，该款意外险产品关于住院津贴的要求（未手术最多赔7天/年）；

1月28日早上收到结案通知，当天理赔款到账。



理赔明细：

医疗费用总额：4932.43元

医保报销：1967.24元，

理赔合计：自付2965.19元全部赔付+住院津贴（未手术最多赔7天，100/天）700元=3665.19元

理赔复盘

此次顺利理赔的关键：

1、及时报案

Z先生住院后及时告知经纪人，经纪人也及时向保司报案，对接理赔人员，了解申请理赔所需资料。

大部分意外险要求出险的48小时内要先报案（不同产品时效性要求不同），出于避免道德风险及保全证据等考虑，若未及时报案，后续的理赔有可能受影响；

2、商业保险一般遵循先医保报销后商保报销的顺序

本案例中，医院认为涉及交通事故（实际是客户不小心摔倒，未涉及第三方；如有涉及第三方，还需要按照交通事故责任认定，在第三方理赔后再做意外险理赔），未做实时结算报销，后续客户自行到医保中心提交申请资料，在医保报销后再做意外险理赔申请。

此外，部分意外险的意外医疗责任，仅能保医保范围内医疗费用，或仅扩展自费药责任，那么，医保范围外的支出就无法报销。因此，选择意外险时，尽量选择意外医疗责任“不限社保”的产品，在理赔时会更友好；

3、就医时的自述很重要‼️

就医费用的理赔，一般以医生病历为主要依据，病历中除了医生对疾病的诊断与医治记录，也会记录初次就诊患者的自述。

尤其本案例中，Z先生不是在意外事故后第一时间就医，而是隔了一段时间伤口未痊愈的情况下就医。如果在就诊自述时，未提及骑车摔倒的原始原因，只是描述伤口情况，会被认定为非意外事故，仅能通过医疗险做理赔。



4、理赔资料齐全

及时报案的同时，也能提前了解理赔所需资料，在就医结束后及时收集所需资料，是理赔顺利的关键。

意外险理赔所需就诊资料（包括但不限于）????
✅意外事故责任认定书（如有）

✅门诊就医

门诊病历，包括医生的诊断

费用发票

费用清单

检查报告，如超声检查、DR等（若有）

✅住院就医

住院病历（入院记录，出院记录，病案首页等）

费用发票

费用明细清单

疾病诊断证明

医保统筹结算单（如有）

检查报告，如超声检查、DR等（如有）

✅被保人个人资料

身份证正反面（如被保人为未成年人，可提交出生证明、户口本等监护人与被保人的关系证明资料）

被保人收款银行卡照片（如被保人为未成年人，提交监护人收款银行卡）

额外分享

广东各地还为60岁以上户籍人员免费配置了“银龄安康”意外险（各地产品责任有不同），本案例Z先生还通过“银龄安康”意外险理赔了13天住院津贴。

（医疗费用不重复报销，但不同产品如含住院津贴责任，则都可以申请）

一次理赔的顺利完成，先要条件取决于投保时选择适合的产品，了解清楚保障责任与责任免除（保什么，不保什么）；再是出险时的及时沟通与资料齐全。

而拥有专属保险经纪人的Z先生，就有经纪人帮他处理复杂而琐碎的前后事务了。


如果您也需要了解和安排家人的保障配置，欢迎联系，期待能为您服务






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注：头图来源于AI生成

作者：微信文章