团体意外险拒赔15万只因“评残标准”不同?法院:格式条款不提示,按工伤八级全赔!

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本文由广东知险律师事务所保险理赔团队原创，帮您解决意外险拒赔纠纷问题。



一、案情直击：铁水烫伤35天，工伤八级却拿不到团体意外险赔偿？

投保：2018年2月，山东某铸造公司为员工投保团体意外险，意外伤残保额50万元。

出险：2019年1月，白某东作业时被高温铁水烫伤双手，III度烫伤占体表9%，住院35天。

工伤认定：市人社局依据《劳动能力鉴定标准》认定为八级伤残。

拒赔：保险公司自行委托鉴定，以《人身保险伤残评定标准》测算瘢痕面积不足5%，达不到等级为由，拒赔。

起诉：白某东诉至法院，要求按八级赔付30%即15万元。



二、争议焦点：三套评残标准打架，到底该听谁的？

1. 保险行业标准（保险伤残评定标准）：瘢痕面积＜5%，0级，拒赔

2. 工伤国家标准（劳动能力鉴定标准）：手功能部分丧失，八级，30%

3. 司法国家标准（人体损伤致残分级）：未适用，但亦可能构成伤残

保险公司主张：合同已约定“以保险行业标准为准”，其他标准不适用。

法院观点：该条款限缩保障范围，却未显著提示，也未举证说明，格式条款无效，应按工伤八级赔。



三、法院判决：格式条款不生效，按工伤八级赔付15万元！

1. 条款限责未显著提示

保险条款虽写明适用《人身保险伤残评定标准》，但未用加粗、标红、弹窗等显著方式提示，投保人也未签字确认，违反《保险法》第17条。

2. 鉴定标准选择权归属

当多项国家标准并存，保险人用内部标准降低赔付概率时，应承担更高的提示与说明义务。

3. 举证责任倒置

保险公司无法提供投保流程记录、签字页、弹窗截图等证据，应承担不利后果。

4. 公平原则与消费者合理期待

被保险人已获工伤八级确认，若再以隐形条款否定，明显违背消费者合理期待。

最终判决：保险公司在十日内支付15万元伤残保险金，并承担诉讼费用。



四、团体意外险“评残标准”拒赔四大套路

1. 偷换标准：用保险行业内部标准替代国标，表面合规，实质限缩。

2. 提示缺失：投保页面把小字藏在“更多说明”，不强制点开即视为同意。

3. 单方鉴定：理赔阶段只认自己指定机构，重新测量瘢痕面积、关节活动度，结论往往更严。

4. 0级0赔：即使功能明显受限，只要瘢痕面积差0.1%不到，直接拒赔，无视实际劳动损失。



五、遇到“评残标准”拒赔，五招反击

1. 固定多重鉴定结果

先走工伤认定，再做《人体损伤致残程度分级》鉴定，两手准备。

2. 要求保险人出具“提示说明”证据

书面催告其提供投保时的录音录像、签字页、弹窗截图，对方若拿不出，可直接主张条款无效。

3. 申请法院重新鉴定

对保险公司单方结论有异议，可在诉讼中申请法院委托第三方按国标重新评定。

4. 主张“不利解释”原则

《保险法》第30条：格式条款有两种以上解释的，应作有利于被保险人和受益人的解释。

5. 起诉前先发《律师函》

明确列明格式条款无效、鉴定标准争议、提示义务缺失三点，多数案件会在立案前和解。



六、社会价值：别让“隐形标准”偷走8400万劳动者的保障

习近平法治思想强调“法治是最好的营商环境”。平台经济、灵活用工快速发展，如果企业用隐藏标准削减保障，既损害劳动者权益，也破坏市场公平。法院此次判决，是对“隐形免责”的一次亮剑：提示不到位，再专业的行标也是废纸！



七、结语：条款可以细，提示必须粗；字体可以小，责任不能少

当保险公司用放大镜量瘢痕，用行标替代国标，我们愿用判决为尺子，替你把每一毫米保障争回来——因为每一道伤疤，都值得被公平对待。



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作者：微信文章