【团体意外险】“猝死不赔”?最近这个真实判决,给所有企业敲响警钟

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前言

一场突如其来的员工猝死，一份写着“猝死免责”的团体意外险合同，一场保险公司与家属之间的激烈对峙。当法院的判决书最终下达，结果却让许多人感到意外。



“员工聚餐后不幸猝死，公司买了团体意外险，保险公司凭什么拒赔？”这是2025年广东某企业负责人王先生拿到员工猝死理赔决定书时最愤怒的质问。

一个月前，他公司的员工小李在周末部门聚餐后，于当晚在家中突然离世。医院出具的死亡证明上写着“猝死”。王先生想起公司为所有员工购买的团体意外险，保额80万元，于是立即报案申请理赔。

然而保险公司的回复让他心凉了半截：“对不起，根据合同条款，猝死不属于意外伤害保险责任范围，我司不承担赔偿责任。”

猝死疑云

2025年3月，广东某科技公司员工小李在周末参加部门聚餐后回到家中。凌晨时分，家人发现他已无生命体征。急救人员到达后确认死亡，医院出具的死亡证明上死因一栏填写的是“猝死”。

公司负责人王先生悲痛之余，想起公司为全体员工投保了团体意外伤害保险，每人保额80万元。他立即向保险公司报案并提交了理赔申请。

两周后，王先生收到保险公司的《拒赔通知书》，理由是根据保险合同条款，“猝死”属于免责情形，不属于意外伤害保险责任范围。

理赔人员向他解释道：“意外险的定义是外来的、突发的、非本意的、非疾病的。猝死通常被认为是疾病导致的，不符合‘非疾病’这一要件。”

王先生无法接受这个解释：“我们普通人都觉得这就是意外，突然人就没了，怎么就不算意外了？”

争议焦点

面对保险公司的拒赔决定，小李家属委托律师将保险公司告上法庭。庭审中，双方围绕三个核心争议点展开激烈辩论。

猝死是否属于意外伤害？ 保险公司主张，医学上认为猝死多因潜在疾病突然恶化所致，本质上是疾病死亡。而小李家属认为，猝死只是一种死亡表现形式，其具体原因可能包括多种因素，不能简单等同于疾病死亡。

死因的举证责任在谁？ 保险公司提出，家属未能提供证据证明小李死亡属于“意外伤害”，应承担举证不能的后果。而小李家属的律师则反驳称，保险公司在理赔过程中从未明确要求进行尸检以查明具体死因，如今因尸体已火化无法查明死因，这一不利后果应由保险公司承担。

最关键的是，保险合同中的“猝死免责”条款是否有效？ 小李家属的律师当庭指出，这份团体保险合同是通过线上平台统一投保的，保险公司未能证明已就“猝死免责”条款向每位被保险人，特别是小李本人，履行了明确的提示和说明义务。

“公司行政人员统一扫码投保，普通员工根本没见过完整合同，更不用说理解那些专业免责条款了。”律师在法庭上强调。

法庭判决

经过审理，法院最终作出一审判决：保险公司应向小李家属支付意外伤害保险金80万元。

法官在判决书中详细阐述了判决理由：

首先，关于猝死是否属于意外伤害。法院认为，“猝死”仅为临床表现形式，而非死亡原因。在没有尸检报告等证据明确证实死亡确系疾病导致的情况下，不能排除其他非疾病因素导致猝死的可能性。

其次，关于举证责任分配。法院适用《保险法》相关规定，认为保险公司作为专业机构，在接到报案后应有义务提示家属进行尸检以查明死因。本案中保险公司未履行这一义务，导致死因无法查明，应承担相应不利后果。

最后，也是最关键的一点，关于免责条款的效力。法院查明，涉案团体保险合同是通过线上方式集体投保，保险公司未能提供证据证明其已就“猝死免责”条款向小李本人履行了明确的提示和说明义务。

根据《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

法院认为，保险公司未能证明已履行这一法定义务，因此“猝死免责”条款对小李不产生法律效力。

企业团意险投保指南

这一判决为所有购买团体意外险的企业敲响了警钟。作为企业主或HR负责人，在为员工投保时，应当注意以下几个关键点：

明确保障范围与免责条款

投保前务必仔细阅读保险合同，特别是免责条款部分。“猝死”是否在保障范围内？如果免责，免责条款是否明确醒目？ 这些都需要在投保前搞清楚。

确保告知义务履行到位

如果是团体投保，保险公司必须对每一位被保险人履行免责条款的提示和明确说明义务。简单的集体扫码签字可能不足以证明已履行这一义务。建议要求保险公司提供针对每位员工的告知确认文件。

注意条款的公平性

一些保险公司的格式条款可能过度限制被保险人的权利。如遇明显不公平的条款，可以要求修改或选择其他保险产品。

出险后的正确处理流程

一旦发生保险事故，应立即报案并按照保险公司要求提供材料。如果保险公司以“猝死”为由拒赔，注意其是否明确要求进行尸检等查明死因的措施。如未提出明确要求，后期可能面临举证责任转移的风险。

保留所有沟通记录

与保险公司的所有沟通，特别是关于条款解释、告知义务履行的沟通，都应保留书面或录音证据。

面对猝死理赔的正确姿势企业团意险投保指南

当不幸发生员工猝死事件时，企业和家属可以采取以下步骤争取合法权益：

及时报案，固定证据

立即向保险公司报案，并保留所有医疗记录、死亡证明、报警回执等文件。注意保险公司是否明确要求进行尸检，如未明确要求，应记录在案。

审查合同条款

仔细审查保险合同，特别关注“猝死”相关条款的表述方式、字体是否加粗醒目、是否有明确解释说明。

评估告知义务履行情况

回顾投保过程，保险公司是否就免责条款向每位员工作了明确说明？是否有员工亲笔签字的确认文件？ 这些都可能成为法庭上的关键证据。

专业咨询与法律途径

如遇保险公司拒赔，及时咨询专业保险律师或保险经纪人。司法实践中，法院对于团体险中免责条款的告知义务要求通常更为严格，这往往是被保险人维权的有力突破口。

考虑诉讼策略

如果协商无果，诉讼是维护权益的最终途径。重点应放在保险公司是否履行免责条款提示说明义务，以及死因举证责任分配上。这两点往往是猝死理赔案件的核心争议点。

判决生效后，王先生感慨道：“这场官司给我们上了一课。企业买保险是为了给员工保障，但如果投保时不注意，真出了事可能会发现保险‘失灵’了。”

保险专家提醒，团体意外险是企业福利的重要组成部分，但保险合同的专业性往往超出普通人的理解范围。企业在投保时应更加审慎，必要时寻求专业顾问的帮助，确保保险真正起到风险保障的作用。

而对于保险公司而言，这一判决也提出了更高要求：在追求效率的线上投保时代，如何确保履行法定的条款说明义务，平衡创新与合规，将是行业必须面对的课题。

随着职场压力增大，猝死风险不容忽视。对猝死保障的明确，不仅关乎个体权益，也体现了保险制度的人性温度。当员工为企业奉献时，一份真正有保障的保险，或许是企业能够给予的最基本安全感。

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作者：微信文章