香港保险理赔被拒?律师拆解3个常见拒赔理由及维权路径

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香港保险公司以一封措辞严谨的拒赔通知，拒绝了一位乳腺癌患者的120万港元索赔，理由是她的社保记录显示有“肝硬化”病史。另一位客户的100万港元索赔因“肿块存在10年”被视为既往症而被拒绝。












理赔被拒不是终点，而是依法维权的起点。面对冰冷的拒赔函，多数人选择沉默，而懂得规则的人却看到了逆转翻盘的机会。




01 “既往症”认定争议

这是香港保险纠纷中最常见的“雷区”之一。保险公司常将投保前存在的任何身体异常迹象，都与之后确诊的重疾强行关联，从而拒赔。

关键突破口在于：症状不等于疾病。在一个成功翻案的案例中，保险公司以“左上唇肿块存在10年”为由拒赔鳞状细胞癌。但投诉裁决机构（ICB）明确指出：“肿块≠癌症”，且没有医学证据证明在投保前该肿块已出现恶性病征。客户最终获赔100万港元。

另一类争议是“记录错误归属”。前述那位乳腺癌患者，其社保卡曾外借给父亲使用，导致父亲的肝检查记录挂在自己名下。她的成功之处在于：首先，投保后立即主动做了补充告知；其次，用新的超声波检查证明肝脏正常，并利用医学常识论证“肝硬化极难逆转”，从而证明记录非本人。这单索赔最终反转，获赔120万港元。

02 条款定义模糊与解释

香港保险合同中一些疾病定义极为严格，但有时其描述也存在模糊地带，这就留下了争取的空间。

例如，一份保单就“自闭症”的索赔，要求必须有“自我伤害行为”。当一位自闭症儿童的索赔被以此为由拒绝时，专业人士指出：条款并未清晰界定何谓“伤害自己身体的行为”，且对幼儿评估此类行为本就困难。由于定义含糊，ICB并未支持保险公司，客户获赔约16.65万港元。

相反，对于定义极其明确、没有解释余地的条款，翻盘则非常困难。例如，某保单定义“慢性及不可逆转性肾衰竭”必须正在接受长期透析或已进行肾移植。客户仅因单侧肾切除申请理赔，即便病情严重，但因完全不符合条款字面定义，拒赔被维持。

03 未履行“最高诚信”告知义务

香港保险遵循“最高诚信原则” ，投保人负有主动、无限告知的义务。但“未告知”成立需满足三个条件：知情、应披露、且足以影响核保。

一个成功案例是，客户因主动脉手术索赔，保险公司调取其内地记录显示有7年高血压史，并以未告知为由拒赔。客户的反击点是：提交证据证明内地记录有误并已更正。ICB的核心裁定是：投保表询问的是“是否曾因高血压接受医疗建议或治疗”。若无证据证明其投保前确因高血压就医，则他属于 “按其所知如实作答” ，最终获赔。

然而，在更多情况下，未告知会导致严重后果。例如，有客户未告知体检发现的甲状腺结节，后来罹患乳腺癌也被拒赔。ICB的逻辑在于：结节属于可能影响核保的重要事实，“知情而不披露”这一行为本身违反了最高诚信原则，即便后续疾病与结节无关，也可能导致保单失效。

04 你的四步维权行动指南

收到拒赔通知，切勿慌乱或仅停留在抱怨。按以下步骤理性应对：

第一步：获取书面理由。立即要求保险公司提供详细的书面拒赔通知，必须写明引用的具体条款及页码。让对方的理由“固化”下来。

第二步：精准定位争议点。将复杂问题浓缩为一句话：是“记录是否是我的”？是“我是否符合条款定义”？还是“我是否知情且应告知”？这决定了你后续的举证方向。

第三步：系统性组织证据。根据争议点，针对性准备三类证据：医疗证据（最新病理、影像报告，用以反驳既往症或证明符合定义）；认知证据（证明自己不知情或已告知的记录）；归属证据（如案例中的医院更正说明，证明记录非本人）。

第四步：选择正确路径升级。首先可向保险公司总部申请内部复核。若不成功，且你的保单属于个人保单争议，可向香港的保险投诉局（ICB） 提起投诉，这是免费的非诉讼纠纷解决机制。

同时，也可向香港保险业监管局提交投诉。如果涉及金额巨大或原则性问题，广和律师事务所有数十位香港律师，可帮助您通过司法诉讼解决, 请收藏，必要时联系焦律师安排。

当理赔被拒时，那句“按条款不予赔付”只是保险公司的开场白。真正的结局，取决于你是否有能力、有依据说出下一句：“我不服，我有证据，我们按程序来”。

维权的核心不是“闹”，而是用证据和规则进行专业博弈。了解这些常见拒赔理由背后的逻辑与破解之道，才能将保单上的承诺，兑现为真正的保障。

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作者：微信文章