百万医疗报销保险的理赔判例

幸福341

        这是一个经典的百万医疗报销保险的理赔判例。判例中涉及了投保前如实告知义务对于理赔的关键性影响。同时，也涉及到具体的病因对于如实告知问题的关键影响。这是非常值得保险从业人员和投保客户共同注意的关键问题。

       这个判例最终的判决结果是保险公司必须继续履行保险合同，同时必须支付原告保险金。

       这个判决的依据是：

      1、在投保前原告为××携带者，并非被告所称的慢性乙型××患者。被告未能举证证明原告系乙型××患者，且被告明确××携带者可以投保该保险，因此，被告辩称原告未履行如实告知义务本院不予采信。

       2、行使合同解除权的时效问题。被告在2018年8月21日就收到原告第一保险年度的理赔材料，此时，被告已经明知原告是慢性乙型××患者，但在2018年9月27日原告续保时仍然接受原告的续保，且未在保险合同规定的30日内未行使合同解除权，续保合同合法有效。

      根据这个判例我们可以借鉴的是：

       1、投保前如实告知健康状况，非常重要！

       2、对于类似百万医疗报销保险这样的线上产品，对于健康问题的问卷解读非常重要，特别是对病种解读，根据问题回答“是”或“否”。

       3、保险公司及时行权的重要性，超期则丧失解除权。

     

纪玉杰与华泰财产保险有限公司青岛分公司保险纠纷一审民事判决书

   （2019）鲁0282民初2464号   保险纠纷   一审   民事   即墨市人民法院   2019-09-11

        原告：纪玉杰，男，1958年8月1日出生，汉族，住青岛市即墨区。

        委托诉讼代理人：纪娜娜，系原告之女。

        被告：华泰财产保险有限公司青岛分公司，住所地：青岛市崂山区泉岭路**中商国际大厦**，统一社会信用代码：91370200718098406T。

        负责人：贾斐超，总经理。

        委托诉讼代理人：徐英会，该公司员工。

        原告纪玉杰与被告华泰财产保险有限公司青岛分公司（下简称华泰保险青岛分公司）保险纠纷一案，本院于2019年4月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人纪娜娜，被告委托诉讼代理人徐英会到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

        原告纪玉杰向本院提出诉讼请求：1、被告继续履行原、被告签订的保险合同并要求被告支付应赔款30000元；２、诉讼费用由被告华泰保险青岛分公司承担。事实和理由：2017年10月15日，原、被告签订泰然无忧-百万医疗险投保单，原告在被告处缴纳相关保险费。后原告因食道疾病住院治疗，现手术后住院休养。原、被告存在保险利益关系，原告多次向被告理赔，被告拒赔。原告为维护自己合法权益，诉至法院。

        被告华泰保险青岛分公司答辩称，原告投保前患有慢性乙型××，违反保险如实告知义务，投保前患有疾病，不能赔偿。投保前有疾病并发生住院治疗，不符合续保条件，应解除合同，全额退还续保保费。

        经审理查明，2017年10月15日，原告纪玉杰向被告华泰保险青岛分公司投保泰然无忧-百万医疗保险，该保险被保险人为纪玉杰，受益人为法定。保险期间为1年，自2017年10月16日起至2018年10月16日止。保险责任为恶性肿瘤医疗保险金，保险限额300万元，住院医疗100%给付；特殊门诊100%给付；住院前7天后30天门急诊100%给付；门诊手术100%给付。一般医疗保险金，保险金额300万元，一般医疗保险金，年免赔额1万，确诊恶性肿瘤且住院，豁免确诊日后及续保年度的免赔额；住院医疗100%给付；特殊门诊100%给付；住院前7天后30天门急诊100%给付；门诊手术100%给付。意外伤害住院津贴，保险金额18000元，100/天（每次住院免赔3天，每次最长90天，每个保险年度不超过180天）。保险费金额为1574元。

        投保后，2018年7月13日，原告因身体不适至青岛大学附属医院住院，初步诊断为食管恶性肿瘤、高血压、慢性××。自2017年10月16日至2018年10月16日，原告陆续五次住院治疗。共计花费医疗费共计27255.62元。被告对原告的上述医疗费数额无异议。

        2018年9月27日，原告继续向被告投保上述泰然无忧-百万医疗保险。保险责任与上一年度一致。2018年12月29日，被告向原告发送解除合同通知书，通知书中称“由于订立保险合同时，您未履行如实告知业务，即被保险人纪玉杰在本保险合同订立之前3个月于2017年7月2日检查××五项结果为大三阳，属于慢性乙型××患者，不符合本合同条款约定的健康告知第2点：被保险人过去1年内未曾发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等），过去2年内未曾住院或被要求进一步检查、手术或治疗；第4点：被保险人目前或过往未曾得过下列疾病：慢性乙型××。”被告根据上述内容，解除与原告的保险合同，并对合同解除前的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

        另查明，2017年7月2日，原告在青岛大学附属医院进行××全套检查，2017年7月3日检验报告单显示检查项目中××表面抗体、××C抗原、××核心抗体三项结果提示为阳性。庭审中，被告认为原告××五项中三项为阳性，根据其公司医生的诊断，原告为慢性乙型××患者。原告对被告的此说法不予认可，并提交2017年7月8日和7月14日的病历，证明其为××携带者。2017年7月8日，原告在青岛大学附属医院门诊病历显示初步诊断其为慢性××携带者；2017年7月14日，原告在青岛大学附属医院门诊病历显示根据2017年7月13日的××DNA测定、2017年7月3日的××全套检测以及其他辅助检查，初步诊断原告为××携带者。庭审中，被告确认××携带者符合投保条件，但慢性乙型××患者不允许投保。

        再查明，2018年7月11日原告就第一保险年度原告住院向被告报案，被告在2018年8月21日收到原告的理赔材料。

        在诉讼中，经本院主持进行调解，原、被告双方未能达成一致调解意见。

        上述事实，有原告提交的保险单、病案、住院费用明细、住院发票、保险理赔书、门诊病历等；被告提交的健康告知、保险条款及双方当事人的当庭陈述在案佐证，并经当庭质证，本院予以采信。

        本院认为，《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”在本案中，原告作为投保人按时交纳保费，被告承保，双方保险合同成立生效，双方应按照保险合同约定履行双方的权利义务。本案争议焦点为投保人纪玉杰是否履行了如实告知义务。根据相关法律规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。被告认为原告纪玉杰××五项中三项检查为阳性，为慢性乙型××患者，不能投保，但是根据原告提交的两份病历均显示在投保前原告为××携带者，并非被告所称的慢性乙型××患者。被告未能举证证明原告系乙型××患者，且被告明确××携带者可以投保该保险，因此，被告辩称原告未履行如实告知义务本院不予采信。原、被告双方应继续履行2017年10月15日泰然无忧-百万医疗保险合同。对于原告2018年9月27日续保泰然无忧-百万医疗保险合同，法庭查明，被告在2018年8月21日就收到原告第一保险年度的理赔材料，此时，被告已经明知原告是慢性乙型××患者，但在2018年9月27日原告续保时仍然接受原告的续保，且未在保险合同规定的30日内未行使合同解除权，续保合同合法有效，原告要求继续履行该保险合同的诉讼请求，本院予以支持。原告因病住院花费医疗费27255.62元，被告对此数额无异议，且认为如果认定原告投保履行了如实告知义务被告应当赔付，因此，原告主张该部分医疗费的诉讼请求，本院予以支持，其余部分予以驳回。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十六条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定之规定，判决如下：

        一、原告纪玉杰、被告华泰财产保险有限公司青岛分公司继续履行2018年9月27日的泰然无忧-百万医疗保险合同。

        二、被告华泰财产保险有限公司青岛分公司于本判决生效后十日内支付原告纪玉杰保险金27255.62元，逾期则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

        三、驳回原告纪玉杰的其他诉讼请求。

        案件受理费550元，由原告纪玉杰负担50元，由被告太平财产保险有限公司华泰财产保险有限公司青岛分公司负担500元。

        如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。

        审　判　长　　修智勇

        人民陪审员　　程智慧

        人民陪审员　　矫信德

        二〇一九年九月十一日

        书　记　员　　宫　娟



               
作者：密密说