意外险 | 这不赔那不赔,到底赔什么?

墙和鸡蛋

明亚小神仙™第86篇原创我是滕洋，明亚保险经纪资深合伙人从事保险顾问的第3年，百万圆桌MDRT会员，行业前1%入窄门、行远路、见微光，感恩遇见！

本文2332字，阅读需要9分钟，以下为内容提要：
01. 保险行业中什么是【意外】

02. 意外险的主要保险责任

03. 意外险的通用责任免除



意外险是最纯粹的险种之一：保额高、保费低、保险责任简单。

通常每年300元保费就能撬动100万的意外身故保额，还叠加意外伤残和意外医疗责任。

同时意外险也是被大众误解最深的险种——我们生活中充满了意外，而意外险就是承保意外的，为什么到头来“这也不赔，那也不赔”？

这篇文章，就带您详细了解这种超实用的保险的责任边界，让您既不因噎废食错过意外险的保障，也不给它强行附加本不属于它的保险责任从而给自己带来失望。



按照行业官方定义，“意外”需要具备四要素：

⚠️外来的、突发的、非疾病的、非本意的。

✅以下是一些常见的“意外”举例：

1. 交通意外：例如被机动车撞伤、骨折或身故。

2. 跌倒摔伤：例如在浴室滑倒导致手腕骨折，或在下楼梯时踩空导致扭伤。

3. 高空坠物：例如被楼上掉下的花盆砸中头部，导致受伤。

4. 猫抓狗咬：例如被流浪狗咬伤，去医院打狂犬疫苗。

5. 溺水：例如在游泳时因抽筋或体力不支发生溺水，但是需要排除自杀或病理性原因如心脏病突发导致的晕厥。

❌以下是一些常见的被“误判为意外”的举例：

1. 猝死：很多人觉得“人好好的突然就没了”，肯定是意外。医学上猝死通常指因潜在的自然疾病（如心源性猝死、脑溢血）突然发作导致的死亡，因此属于疾病范畴，而非“外来”伤害。除非购买的意外险特别附加了“急性病身故责任”条款，否则普通意外险不赔。

2. 中暑：保险公司通常认定中暑是身体对环境温度不适应产生的生理反应，属于可预见的风险（高温天气可以预见），且往往与个人身体素质（疾病诱因）相关，因此不属于“突发的、非疾病的”意外。

3. 非群体性食物中毒：保险公司往往推定为“个人体质差异”或“肠胃疾病”，认为是细菌感染导致的疾病，而非外来意外，通常不予赔付。

4. 高原反应：高原反应属于高原地区特有的生理反应，是身体对缺氧环境的应激反应，属于疾病范畴，且有可预见性（已知高原环境可能引发），不符合意外险“非疾病”的定义。

5. 医疗事故：如果是因为药物过敏、医疗事故或手术本身的风险导致的事故，通常不属于意外险的赔付范围。因为手术是主动接受的治疗行为，且风险在术前已知。



意外险往往有很长的责任清单，让人眼花缭乱。

如果我们抛开哪些零零碎碎的附加责任（例如交通工具意外翻倍赔付，骨折专项给付等责任），我们通常只需要关注三项必选责任和一项可选责任：

三项必选责任：

1. 意外身故责任：意外险有极高的杠杆，我们在投保时最好能够把身故责任做到100万及以上（老人和儿童会有限额）。

2. 意外伤残责任：通常和意外身故责任共享保额，根据伤残等级进行赔付。例如1级伤残赔付100万，2级伤残赔付90万等。

⚠️如果被保人先获赔意外伤残责任，后因同一次或者不同次意外原因身故，赔偿意外身故保险金时一般需要扣除已经赔付的意外伤残保险金。

3. 意外医疗责任：这是日常使用最多的保险责任，也是最容易被忽略的责任。一般来说，意外医疗责任覆盖意外原因造成的门诊和住院医疗费用的责任，非常实用。

评估该项责任时的注意点：

① 一般意外险就医需要在公立二级及二级以上医院，但是发生意外当天如果情况危急，往往可以就近就医。脱离生命危险后，需要及时转入符合条件的医疗机构进行后续治疗。

② 优先选择不限社保内用药的。

③ 优先选择0免赔，且100%赔付的，这样日常的小意外造成的门诊就医也可以得到全额赔付。

④ 除了部分少儿意外险，大部分意外险都需要先走社保，然后对自费和自付部分进行报销，否则会有社保罚责（打折赔付）。

一项可选责任（部分意外险为必选责任）：

急性病身故责任：这个责任在越来越多的意外险中被加上，是因为心源性猝死等疾病在大众认知中被广泛归为“意外”，保险公司从而做出了妥协。

⚠️急性病，一般是指突然发生、症状危急、若不及时救治将危及生命，且在此之前未被诊断或治疗过的疾病。

我会建议选择含有这项责任的产品。虽然保额往往会打折，但至少在“意外”发生时，情感上不会觉得难以接受。



下表列出了大部分意外险都通用的责任免除，尤其要注意第二项和第五项。

⚠️不同的意外险产品会有不同的免责条款，请以具体产品约定为准，下表仅供参考。

⚠️如果搬运重物导致腰部活动受限，去医院检查后诊断为腰椎间盘突出、腰肌劳损等退行性疾病，保险公司很可能拒赔，因为导致这些问题的外力往往只是诱因，真正的近因是原本就已经存在的椎间盘退变或陈旧性损伤。





一款小小的意外险，门道不少。

我们只有在弄清保险责任后，才不会出现“这也不赔那也不赔”的抱怨。

毕竟一款每年交300来块钱保额100万的保险，不可能兜住生活中所有的震荡。

另外，我建议给所有家庭成员都配上意外险，平均1顿饭钱，能防范1个家庭成员1年的意外风险。

孩子和成人的意外险好买，老人的意外险往往存在价格高保额低的问题。如果您挑花了眼，不妨看看下面这款产品：

老年意外险 | 无需避坑的全能选手【孝心安6号】

若还有任何其他的问题，欢迎随时找我聊聊。


作者 | 滕洋
明亚保险经纪资深合伙人从事保险顾问的第3年，百万圆桌MDRT会员，行业前1%对接100+保险公司近1000款产品，按需定制专属的保险方案客观 | 公正 | 专业 | 终身售后我的微信：Westair，或扫码⬇️，添加请备注来意



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