重疾险新定义终于来了?险企关心的几个问题有了答案……

杨柳657

近日，一份《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（终审稿）（以下简称《终审稿》）在业界广泛流传，并称已经过审，近期即将正式发布。行业内翘首以盼的重疾险新规似乎即将面世，具体都有哪些变动？是否解决了险企普遍关心的问题？

轻症理赔不超保额30% 含轻度甲状腺癌

《终审稿》主要含适用范围、使用原则、重大疾病保险条款的相关规定、重大疾病保险宣传材料的相关规定及附则五大部分。其中，关于轻症的产品、理赔部分引人关注。

新增三类发病率高的轻症。在《终审稿》中，新增了轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症三类轻症。

轻症赔付上限定于保额的30%。《终审稿》要求，保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%；如有多次赔付责任的，轻度疾病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单次保险金额的30%，无相同赔付次序的，以最近的赔付次序为参照。

此前，第一次征求意见稿将轻症赔付上限定为重疾保额的20%，不少保险公司反馈“额度太低”，因为市场不少产品的赔付都约定为保额的30%，甚至40%、50%。

第二次征求意见将这一上限提至30%。《终审稿》设定上限或为了遏制险企在营销竞争中抬高轻症保额的现象，不少险企为争夺客户，常以提高保额、增加保障范围等方法增加吸引力，所以新定义还要求，对于发生率极低的罕见病需在合同里特别标注，同一个产品中不能有保障范围高度重叠的疾病，就是为了防止险企在重疾险条款所列保障病种看似很多，实则凑数的行为。

轻度甲状腺癌由重疾变为轻症，从100%赔付降为上限30%。过去赔付经验中高发的甲状腺癌早期也被纳入轻症，一直被甲状腺癌赔付率过高的问题所拖累的重疾险行业终于松口气，这将有利于优化保险公司的理赔，从而扩展其他保险责任。

重度疾病新增三类，原位癌仍未被纳入

在《终审稿》第三部分“重大疾病保险条款的相关规定”中明确重度疾病28种，主要包括恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾衰竭、多个肢体缺失、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎等。其中，新增了三类重度疾病：严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。

引入国际肿瘤形态学标准，让重疾定义更准确规范。一方面，《终审稿》将一些疾病划出“恶性肿瘤——重度”的保障范围之外：（1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如原位癌和交界性肿瘤；（2）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；（3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；（5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

其中，消费者十分关注的“原位癌是否会赔”的问题有了答案，《终审稿》仍未纳入原位癌，但也指出，各保险公司可在重疾险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。有业内人士表示，原位癌的严重程度实际比轻症的程度还更轻，不符合重疾救助大病的原则，因此不太可能纳入重疾。

另一方面，部分疾病理赔更规范。冠状动脉搭桥术由“开胸”规范为“切开心包”；心脏瓣膜手术由“开胸”规范为“切开心脏”；重大器官移植术；增加了小肠的异体移植手术；主动脉手术由“开胸或开腹”规范为“开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）”；急性心肌梗死规范了诊断和赔付的标准，等等。

新旧定义切换进行时，重疾难助开门红

重大疾病保险是健康险领域非常重要的保险产品形态，也是各家险企最重要的保障型业务之一。据统计，目前持有有效重疾险保单的消费者已超过1亿人次。

因此，为做好新老规范及相关保险合同服务的有序衔接，中国保险行业协会、中国医师协会正在研究制定过渡期的方案，并准备与规范修订版配套发布。不少保险公司已经在为新旧定义衔接做准备。

虽然对于重疾险新的定义和具体要求已经了然，但重疾险新旧产品过渡期及重疾发生率表的公布时间尚未明确。所以，各家公司正式使用新重疾定义，还需要等疾病管理办公室成立后出台相关细则。

重疾险新定义是否会影响险企开门红？不少业内资深人士认为影响有限，一是时间方面来不及开发新产品，二来开门红期间还是主打年金险，重疾险并非主打产品，或许到明年一季度才会考虑投放新的重疾险产品。

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作者：保险文化