银保监会明确禁止百万医疗保险产品盲目设立高额给付限额

杨柳657

花几百元就占“百万医疗”大便宜？ 银保监会明确禁止“百万医疗”保险产品盲目设立高额给付限额，夸大产品功能。



　　自2016年8月，众安在线推出第一款“百万医疗险”尊享e生，不到两年时间，各家主流健康险公司相继推出类似产品。据不完全统计，市场上已有超过30多个“百万医疗险”产品，保费低至百元至数百元，保额则高达100万、300万、600万，最高已飙升到1000万。“百万医疗险”是宣传噱头，还是创新型“爆款”产品，引发了业内讨论。

　　打开支付宝、微信，或者其他互联网平台，一种叫作“百万医疗险”的产品正在成为“网红”。尊享e生、好医保、微医保等，一两百元的保费，保额五六百万，对于有需求的中青年职场人来说，极有吸引力，花几分钟的时间便会决定购买。但同时，也有不少人对这样的短期产品表示担忧。

　　现象

　　保额最高已飙升到1000万元

　　自2016年8月，众安在线推出第一款“百万医疗险”尊享e生，不到两年时间，包括众安财险、平安健康、人保健康、安联财险、安心财险、太平洋人寿、新华人寿、阳光人寿、国华人寿等多家健康险公司相继推出类似产品。据不完全统计，市场上有超过30多个百万医疗险产品。

　　北京青年报记者调查发现，2017年“百万医疗险”如雨后春笋般面市，保额逐步升级，早已突破百万限制，保费低至百元至数百元，保额则高达100万、300万、600万。其中，某人寿寿推出的“小米千万医疗”产品的保额最高已飙升到1000万元。

　　与传统保险不同，通过互联网平台销售，消费者从了解产品到支付完成保单，最短只需要几分钟时间。35岁的消费者王女士在支付宝上看到，某款产品年龄计算保费，她只需花300多元，可享受最高保额600万元的医疗保险。从事财务工作的王女士比较细致，逐一翻看了保险条款、免赔条框等合同具体内容。她注意到这款医疗险的优点是不需要体检，只需承诺未患病，按照条款投保人有一个月的等待期，超过等待期之后如果不幸生病，在二级及以上公立医院普通门诊发生的医疗费用，在扣除社保报销后，再扣除1万元免赔额，剩余部分100%报销。例如，花费了10万元医疗费，医保报销30%为3万，减去1万元免赔额，“百万医疗险”给报销6万元。

　　花费几万元，一旦患病可获得除医保外的100%保险，保额最高可达600万元。王女士动心了，从看到这款产品的介绍，到支付完成用时不到10分钟。

　　隐忧

　　年轻买了用不上老了想用买不了

　　“百万医疗险”作为一年期的短期健康险产品，属于保障型、消费型产品。由于“百万医疗险”覆盖自费部分，作为社会医疗保险的补充，且通过设置1万元的免赔额度，可有效地控制赔付水平，降低保险费，所以受到市场青睐。

　　“我给自己和家人在今年都购买了百万医疗险，我身边不少朋友、亲属也都购买了类似的产品。我一个懂保险的朋友提出一个担忧，万一产品停售该如何解决今后的保障问题？产品大幅调价怎么办？我超过60岁、甚至更老了，买不到短期产品了怎么办？”王女士告诉北青报记者，“担心年轻时买了用不上，年老时想用买不了”。

　　按照保监会2006年颁布的《健康保险管理办法》规定，“保证续保条款是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定”。我们可以看出，“保证续保”必须满足两个条件，一个是条款不变，一个是费率不变。

　　目前，市场没有任何百万医疗保险承诺可永远“保证续保”。人保健康好医保承诺6年“保证续保”，是保证续保最长的一款产品了。对于投保人来说，短期险会随着投保人年龄增加、风险增加而涨价。险企可以通过涨价，让“贵到不能买”屏蔽掉风险高的人群。

　　精算

　　短期医疗保险最大风险是无法续保

　　对于消费者，每年几百元的投入，是否真能撬动百万级杠杆？高保额能带来实实在在的保障吗？

　　有资深精算师指出，如果是短期医疗保险，消费者面临的最大风险是无法续保。如果一位消费者在30岁时，花200元购买“百万医疗险”，连续投保五年后，这家公司下架了这款产品，保险公司不需要承担续保责任。这位消费者如果在5年间发生过疾病，在选择其他产品时可能被拒保；再购买长期医疗险，则会因为年龄增加，保费飙升。这种情况如发生在超过60岁的消费者身上则更为不利，可能无法买到短期健康险产品，或者需要高额保费支出。

　　目前，有险企在“连续续保”“保证续保”上混淆视听。其中，“保证续保”是指，在前一保险期满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保。这就意味着保险公司不能将已经理赔过的病症列为既往症来除外责任，同时不能够调整产品费率，投保人还可按原保险费率来续保。而“连续投保”条款上将已经发生理赔过的病症列为既往症，使其在新保单年度成为除外责任；且费率也较上年会有动态调整。如果赔付率较高，产品还面临着停售的可能，投保者也可能出现保障中断等问题。

　　专家表示，在缺乏经验数据和定价基础情况下，通过提高赔偿限额以增加产品的吸引力，实质上是一种噱头。由于多数“百万医疗险”规定必须进公立医院普通门诊就医，且这个赔偿是发生在一年内的医疗费用，这种百万、千万的超高保额实际上根本不会发生。超高保额那部分就是消费者的心理需求安慰剂。

　　业内

　　目前国内尚无“百万”级医疗理赔披露

　　最早推出“百万医疗险”的众安在线，其健康险高级产品经理孔庆坤日前接受媒体采访时表示，近年来医疗技术快速发展，新型医疗技术的发展会导致医疗费用的大幅上升。以当前肺腺癌治疗为例，靶向药费用约130万/年，再考虑手术费、住院费、其他用药的医药费等，一年的治疗费用就将超过150万。美国批准的首个对抗癌症的基因治疗手段——使用患者的免疫细胞对抗白血病，该疗法目前的治疗费用约300万人民币。虽然目前还没有引进到中国，但说明随着新药物、新治疗技术的出现和提升，患者医疗费用会大幅度上升。

　　众安健康险产品总监谈腾跃则认为，“百万医疗险”的目标客户群体是收入稳定又有房贷、车贷等家庭负担，急需百万医疗险这样的高性价比产品去覆盖医疗风险。

　　不过，尽管商业机构认为“百万医疗险”是一款市场需要的产品，但根据北青报记者了解，即使是最早推出这一险种的众安在线，在已经完成至少一个完整市场周期的情况下，也还尚未对外披露过该险种“百万级”的医疗理赔。

　　监管

　　险企应厘清“连续投保”和“保证续保”区别

　　针对多家保险公司在“连续投保”问题上的宣传刻意模糊“保证续保”“可续保”“可续保至99周岁”等问题，4月18日，天津保监局发布了《天津保监局加大对“百万医疗”类短期医疗保险监管力度》一文。

　　保监部门对保险公司销售“百万医疗”类短期医疗险提出具体监管要求，首先在销售环节，要阐明产品属性。必须向投保人明示产品本质是短期医疗险，保险期间为一年，厘清“连续投保”和“保证续保”的区别，提示不可抗辩条款适用规则；必须明示产品存在停售或升级换代等“类停售”风险，可能导致全部或发生过赔付的投保人不能连续投保。

　　在核赔环节，明确核赔细则。通过内涵描述及外延列举等方式，对理赔依据的“近因原则”给予全面具体界定，增加制式规则，减少人工核议，最大限度减少理赔灰色地带。

　　在理赔环节，提高专业能力。做好落地服务，配足专业人员，提高查勘全面性和精准度，做到应调尽调、应赔尽赔、杜绝滥赔，既要维护被保险人合法权利，又要避免骗保骗赔。

　　提示

　　“负面清单”提醒消费者小心产品“大坑”

　　在天津保监局发出监管意见后，银保监会办公厅还于上月发布了《关于组织开展人身保险产品专项核查清理工作的通知》(以下简称《通知》)。在此《通知》中，银保监会表示将严查下列四种行为：一是违规开发产品、挑战监管底线的行为；二是偏离保险本源、产品设计异化的行为；三是罔顾公平合理、损害消费者利益的行为；四是以营销为噱头、开发“奇葩”产品的行为。

　　这其中，对于近两年来备受消费者推崇的“百万医疗保险”，监管方面也提出了具体的监管意见。在银保监会连同《意见》同时发出的《人身保险产品开发设计负面清单》中，明确禁止保险公司在设计这类保险时，给消费者留下“大坑”，其内容包括：费用补偿型医疗保险，为追求营销噱头，在严重缺乏经验数据、定价基础的情况下，盲目设定高额给付限额，并在短期健康保险中引入“终身给付限额”“连续投保”等长期保险概念，夸大产品功能，扰乱市场秩序。费用补偿型医疗保险产品定价未区分社保、非社保。银保监会同时向保险公司发出《人身保险公司产品自查情况表》，回答产品是否存在问题，同时提出整改措施。

　　北青报记者登录众安在线，尝试投保其一款“一般医疗保险金”高达300万的医疗险。在该投保页面，醒目位置显示“136元起”。假设投保人出生日期都是1980年5月15日，系统自动显示的是投保人有社保(含新农合)的情况，那么系统显示一年的投保费用是466元，消费者需要手动选择没有社保(含新农合)，则投保费用立刻上升为1206元。

　　专家表示，“百万医疗保险”覆盖自费部分，可以作为社会医疗保险的有力补充，通过设置较高的免赔额度，有效地控制赔付水平，降低保险费，所以受到市场青睐。但是消费者在投保前应该了解保单内容，不要在一些所谓的“爆款”影响下盲目投保。同时，保险公司不应从营销的角度误导消费者，假如产品在设计中就存在问题，那么传导到末端销售，就很可能会存在误导的情况。

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作者：人民精算师