重疾险新定义发布新增3种重疾:科学划分疾病等级 赔付更加精准

David902

供图/视觉中国

　　经过两年多的反复论证和修改，备受业内关注的重疾险新定义终于正式公布。昨日11月5日，中国保险业协会与中国医师协会正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。与此同时，中国精算师协会发布了《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》。

　　重疾险新定义在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。

　　根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。

　　聚焦

　　修订内容包括三大方面  首次引入轻度疾病定义

　　据了解，优化分类，建立重大疾病分级体系，是本次重疾险新定义的主要内容。

　　首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。保险业协会表示，通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

　　同时，增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

　　其次，本次重疾险新定义还扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾功能衰竭等疾病定义。

　　值得注意的是，此次变更使重疾险新定义的保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。

　　第三，赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。

　　影响

　　在相同保障责任的前提下  重疾险产品价格略有下降

　　中国精算师协会相关负责人表示，影响重疾险产品价格的因素是多方面的，包括保障责任、利率、费用率、重疾发生率等，不同产品对各种因素的敏感性不同，重疾发生率是其中的重要因素之一。本次重疾表修订会影响未来新产品的重疾发生率，在曲线形态和发生率水平上较旧规范均发生了一定变化。

　　从保护消费者利益角度，本次2020版重疾表特别对风险边际进行了科学优化。从价格上看，对于主流重疾险产品，如果在相同保障责任的前提下，重疾险产品价格略有下降，对于定期重疾险产品，部分年龄段的价格会有明显下降。总体上来看，重疾险新定义使重疾险产品价格更加科学合理。

　　中国精算师协会相关负责人表示，下一步将在银保监会的指导下开展三大方面工作：做好宣传培训工作，利用多种方式展开宣传，将项目成果向行业内外进行宣讲展示；利用重疾表动态调整机制，进一步发挥专业平台作用，探索建立重疾表动态分析及调整工作机制，更好地服务于健康保险的发展。

　　实行

　　重疾险已提供超过3000款产品  将于明年1月底完成新旧替换

　　数据统计，仅2007年至2018年这11年来，重大疾病保险已经为消费者提供了超过3000款产品，累计承保近2亿人次，累计赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元。目前，重疾险在健康险业务总保费中占比近60%。

　　而重疾险新定义实施后，监管也对新旧产品的过渡设置了期限。重疾险新定义的过渡期设置到2021年1月31日，也就意味着从发布之日起至2021年1月31日，保险公司要做好产品衔接工作和客户服务工作，过渡期结束后，保险公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。

　　解答

　　关于甲状腺癌

　　此次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

　　根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。在旧规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了新规范“恶性肿瘤——轻度”，如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。

　　关于轻症赔付比例上限

　　新规范中对所含三种轻度疾病保险金额比例所作的要求，是重大疾病分级体系的重要内容，目的是根据疾病的严重程度、诊疗费用支出和预后的不同，科学合理地设置赔付标准。根据各界意见反馈及保险行业承保理赔数据测算，该三种轻度疾病保险金额比例上限确定为30%。保险公司在其重大疾病保险产品中新增新规范外的轻度疾病，相应的保险金额由保险公司自行合理设定。

　　关于原位癌

　　首先，在旧规范中，恶性肿瘤并不包含原位癌。本次修订为进一步规范恶性肿瘤的概念和范围，在参考世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范。而原位癌不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准中规定的恶性肿瘤，同时我们也深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验（均对原位癌作了除外），因此本次修订暂不纳入原位癌。但是，各保险公司可在新规范规定病种的基础上，在重大疾病保险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。

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　　冠脉支架进入“千元时代”

　　新华社电 曾经高达万元的冠脉支架进入“千元时代”。记者从国家组织高值医用耗材联合采购办公室获悉，从冠脉支架入手的首批国家高值医用耗材集中带量采购，已于11月5日在天津产生拟中选结果。本次集采产生10个拟中选产品，冠脉支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右。

　　据悉，本次集中带量采购的冠脉支架材质为钴铬合金或铂铬合金，载药种类为雷帕霉素及其衍生物，采购周期为两年。医疗机构临床常用的主流产品基本中选，覆盖医疗机构意向采购量的70％以上。与2019年相比，相同企业的相同产品平均降价93%，国内产品平均降价92%，进口产品平均降价95%。按意向采购量计算，预计节约相关费用109亿元。

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　　对于此次冠脉支架的国家集采拟中选结果，国家医疗保障局医药价格和招标采购司司长钟东波评价为：让老百姓得实惠、让医疗机构受鼓舞、促医药产业高质量发展。

本文来源：北京青年报



               
作者：chinatown