重疾险疾病定义实施新规范:病种扩展至28种、首次引入分级制!

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首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病分为重度疾病和轻度疾病两级；扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义……



保险行业重大疾病定义及发生率表修订成果新闻通气会现场

人民网记者——杜燕飞  摄

《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称新规范）15日正式发布实施。

这是中国保险行业协会（以下简称保险业协会）和中国医师协会（以下简称医师协会）继2007年制定发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称旧规范）后，在银保监会指导下，再度合作开展修订工作，形成2020年修订版重大疾病保险的疾病定义使用规范。

建立重大疾病分级体系 增加病种数量

据保险业协会和医师协会相关负责人介绍，本次重疾定义修订的主要内容包括：

一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

“通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。”上述负责人表示。

二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

具体来看，新规范保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。

赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。

引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，旧规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。

描述更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对旧规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。

甲状腺癌分级赔付 轻症赔付比例上限30%

保险业协会负责人表示，此次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。

在旧规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了新规范“恶性肿瘤——轻度”，如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。

对于轻症赔付比例上限，上述负责人指出，根据各界意见反馈及保险行业承保理赔数据测算，新规范中所含三种轻度疾病保险金额比例上限确定为30%。保险公司在其重大疾病保险产品中新增新规范外的轻度疾病，相应的保险金额由保险公司自行合理设定。

对于原位癌，该负负责人指出，在旧规范中，恶性肿瘤并不包含原位癌。本次修订在参考世界卫生组织（WHO）相关标准和世界各国经验后，决定本次修订暂不纳入原位癌。但是，各保险公司可在新规范规定病种的基础上，在重大疾病保险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。

过渡期至明年1月31日 严禁炒作停售

银保监会人身险部主任贾飙指出，重疾险是我国保险业一类重要的险种，疾病定义是否科学合理是重疾险产品保障责任的核心，银保监会将从监管角度对执行新规范提出三方面要求：

一是明确新开发的重大疾病保险产品应当符合新规范各项要求。二是明确过渡期为发文之日起至2021年1月31日，确保重大疾病保险新老规范平稳切换。过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。三是要求各公司加强销售管理，严禁借新老规范切换进行销售误导，严禁炒作停售。

保险业协会会长邢炜表示，重疾定义修订成果的发布，对推动行业回归保障本源、规范市场行为、保护消费者权益、推动保险业高质量发展具有十分重要的意义。各保险公司在新规范实施后要进一步加强行业自律，做好客户服务，确保业务平稳有序发展。同时，将继续加强与国家卫生健康委、中国医师协会的合作，探索建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。

（来源：人民网-金融频道）

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