重疾险修订建立重疾分级体系 病种增加了 保费会降吗?

David902

经济观察报 记者 姜鑫  “历时两年的重疾险定义快要发布了，就目前征求意见情况来看，新定义会对男性更友好，旧定义会对女性更友好，可以新旧产品搭配配置，不排除新规出台后旧产品停售，女性朋友可以提早安排”。

刚刚进入十一月，保险销售顾问微信沟通推介愈发频繁，在北京工作的赵倩（化名）捕捉到了保险领域的一个新变化——重疾险定义要进行修订，尽管尚不清楚重疾险定义重疾发生率新规定的出台意味着什么，但在与保险顾问的沟通信息里，赵倩了解到可能不少保险产品即将发生变化，新老交替时段，可以做出选择。

11月5日，一直令赵倩感到疑惑的重疾险定义修订正式落地。经济观察报记者了解到，中国保险业协会(以下简称“保险业协会”)与中国医师协会(以下简称“医师协会”)正式发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(以下简称重疾险新定义)。与此同时，中国精算师协会发布了《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2020)》(以下简称“2020版重疾表”)。

经济观察报记者了解到，重疾险定义的修订建立了重大疾病分级体系，引入轻症疾病定义；增加了病种数量，使其由25种增加至28种，与此同时根据医学进展扩展了部分疾病的内涵。

而重疾表的修订后一些疾病发生率发生变化，例如此前一直讨论是否应该继续纳入重疾范围的甲状腺癌则根据疾病严重程度进行了分级。

不过，这些似乎并不是赵倩关注的问题，“新规出台后，产品会有哪些变化，会不会降价，哪些更适合配置”才是其所关心的问题。

这似乎并不是一个有绝对答案的问题，有保险业内人士表示，从价格上看，对于主流重疾险产品，如果在相同保障责任的前提下，重疾险产品价格略有下降，对于定期重疾险产品，部分年龄段的价格会有明显下降。“可以说各有利弊，建议新老结合搭配”，保险顾问给出了上述建议。

一个需要像赵倩一样计划配置保险的消费者需要注意到，在重疾险相关新规发布后新老切换阶段，“炒停”是被禁止的行为。

重疾险新定义重疾

统计数据显示，2007年至2018年这11年来，重大疾病保险产品已经超过3000余款，累计承保近2亿人次，累计赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元。目前，重疾险在健康险业务总保费中占比近60%。

2007年，保险行业协会与中国医师协会联合制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，发布25种重疾定义规范，自此，保险行业的重疾险终于有了一套标准化定义。2013年，中国精算师协会根据重大疾病相关定义规范，组织行业首次编制了《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2006-2010)》，改变了过去保险产品定价、准备金计算等依赖国外经验的现状。加上当时的监管开放权限，费率市场化，中国的保险行业迎来了黄金发展期。但随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，旧规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，需要加以修订和完善。

同时，近年来，随着医疗技术的不断进步，我国疾病谱及重疾发生率已发生较大变化。作为我国保险业一类重要的险种，重疾险疾病定义是否科学合理，是重疾险产品保障责任的核心。在精算师协会副秘书长李劲松看来，目前行业重疾险存量业务巨大，增量业务发展迅猛，若重疾发生率的变化不能及时在重疾表中得以体现，很可能产生准备金无法覆盖的系统性风险。

相关修订工作随即开展，今年以来，《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》、《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）（征求意见稿）》先后向社会公开征求意见，重疾险变化迎来临门一脚。

新的规定发布后，重疾险会发生哪些变化呢？

据保险业协会秘书长商敬国介绍，本次重疾定义修订的主要内容包括：一是优化分类，建立重大疾病分级体系；二是增加病种数量，适度扩展保障范围；三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。

具体来看，在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病。此前已经在不少重疾险中出现的轻症正式被引入，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。“通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为”。

基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，新的修订将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病；根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

值得注意的是，根据最新医学实践，新修订放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”。医师协会副秘书长谢启麟对记者表示，以前心脏手术只有开胸才能得到保险赔偿，其他的微创等临床技术是不在保险的赔付范围内的，但是重疾险新定义就规定即便消费者是采用微创技术等新的医疗手段也能得到保险赔偿，这大大地保障了消费者的权益，毕竟现在的医学条件越来越好，越来越多的消费者可以使用更好的治疗手段和治疗方案。

认定更清晰 甲状腺仍然可赔

“老产品甲状腺是全部赔付的，而甲状腺癌又是女性的高发疾病，这样看来对女性很友好，适合在新规切换前购买”，甲状腺癌的高发与赔付是保险销售顾问建议赵倩尽快配置的主要原因之一。

近年来随着体检的普及和对甲状腺癌认识的提高，甲状腺癌的检出确诊率越来越高，导致甲状腺癌在恶性肿瘤赔付金额中所占比重逐年上升；而甲状腺癌治疗费用低、预后好，与其他恶性肿瘤有着明显的区别；因此“将甲状腺癌剔除重大疾病”的呼声也越来越高，也正因为如此，利用甲状腺癌的变化也是不少公司推动产品销售的“噱头”之一。

但这次修订没有简单的直接剔除甲状腺癌，而是将它进行了分级，并按照不同严重程度在重疾和轻症中进行赔付。“既剔除了预后较好的甲状腺癌又兼顾了恶性程度高的甲状腺癌重疾赔付，使重疾险回归保障本源，赔付医疗费用支出高、影响生存质量的严重疾病，防止非严重疾病赔付率上升导致的保费上涨。”一位保险从业人士表示。

而对于家人的配置，保险顾问给赵倩的建议是新规对男性更友好：“保监会对重疾明确约定25种，其中有6种属于核心重疾，例如重度恶性肿瘤，严重急性心肌梗死，严重脑中风后遗症，严重男性肾衰竭，冠状动脉搭桥手术，重大器官移植或造血干细胞移植手术。男性高发的是心血管方面的问题，过去存在急性心梗条款名称跟疾病名称不匹配，医生认为病人属于急性心梗，但是保险医学认为没有，这次新定义会把判定标准做了细化，需要满足很多检查数据，达标才会获赔。

一直以来，医学和保险学关于疾病在认定上的分歧是保险理赔纠纷的一大诱因，而新规的一大改变就是引用了更加客观权威的标准。

“尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明，也有利于减少理赔纠纷。”上述保险从业人士表示，以大家普遍关注且修改较多的恶性肿瘤为例，新规要求名称增加“严重”，强调严重程度在很大程度上避免宣传误导及普通消费者对重大疾病缺乏了解导致的理赔争议；强调并非所有恶性肿瘤都属于重疾责任，诊断恶性肿瘤与重疾赔付不能划等号。

“此外，还明确恶性肿瘤需经组织病理学诊断，原定义中的病理诊断修改为组织学病理诊断，这就意味着脱落细胞、针吸细胞、体腔积液细胞等细胞病理学检查的结果在理赔中会不被认可。比如，甲状腺癌进行针吸病理检查、肺癌进行胸腔积液脱落细胞病理检查，如果客户没有其他组织病理学检查时，理赔人员应该结合临床确诊依据、不做组织病理的原因、疾病治疗方法、其他检查结果综合判断客户病情，避免由于专业知识不足导致的理赔纠纷”，上述保险人士称。此外，除ICD（疾病编码）-10外引入形态学编码《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），明确交界性肿瘤不在保障范围；确定除外TNM（恶性肿瘤国际临床病期分类）为I期或更轻分期的甲状腺癌；明确G1及以下分级的神经内分泌瘤不在保障范围。

“从几种核心重大疾病定义修改来看，修订后的疾病定义更严谨，理赔操作性更强，使用量化的客观指标、公认标准代替主观判断和不严谨的描述，使重大疾病的认定更清晰、透明，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。这对于降低理赔投诉、诉讼和提升客户满意度都有积极的影响。”一家保险公司高管表示。

保费会降吗？

重疾险新定义之后，新产品多久会落地，保费会降吗？这是萦绕在赵倩心头最大的疑问。

记者了解到，为做好新老规范及相关保险合同服务的有序衔接，新规范的过渡期设置到2021年1月31日，这也意味着，明年1月过后，重疾险产品都将需要按照新的定义和新的重疾发生率表设计。

对此，监管也提出了明确要求。银保监会人身险部副主任贾飙表示，重疾险是我国保险业一类重要的险种，疾病定义是否科学合理是重疾险产品保障责任的核心，银保监会将从监管角度对执行新规范提出三方面要求：一是明确新开发的重大疾病保险产品应当符合新规范各项要求。二是明确过渡期为发文之日起至2021年1月31日，确保重大疾病保险新老规范平稳切换。过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。三是要求各公司加强销售管理，严禁借新老规范切换进行销售误导，严禁炒作停售。

需要注意的是，此次新规范与旧规范的适用范围保持不变，仍是适用于保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的重大疾病保险。贾飙表示，国内外未成年人专属重大疾病保险的经验积累较少，但在疾病谱方面，又与成年人有显著差异。因此，我们后续也将继续加强未成年专属重大疾病的疾病定义研究与管理工作，为消费者提供更全面、更科学的疾病定义规范。

关于保费是否会下降的问题，精算师协会负责人表示，影响重疾险产品价格的因素是多方面的，包括保障责任、利率、费用率、重疾发生率等，不同产品对各种因素的敏感性不同，重疾发生率是其中的重要因素之一。本次重疾表修订会影响未来新产品的重疾发生率，在曲线形态和发生率水平上较现行重疾表均发生了一定变化。从保护消费者利益角度，本次修订特别对风险边际进行了科学优化。从价格上看，对于主流重疾险产品，如果在相同保障责任的前提条件下，重疾险产品价格会略有下降，对于定期重疾险产品，部分年龄段的价格会有明显下降。总体上看，重疾表修订使重疾险产品价格更加科学合理。

               
作者：经济观察报