重疾险疾病定义使用规范2020版的变化及影响

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     2020年11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。中国银保监会发布了《关于使用＜中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）＞有关事项的通知》



     根据官方发布过重疾发生率表统计数据显示，单单2007年开始至2018年，保险行业已为从多保险消费者提供了超过3000款重疾保险产品，累计承保近2亿人次, 累计赔付约180万人次，赔付金额超1000亿元。由此可见，重疾保险对老百姓的家庭风险保障起到不可或缺的作用。

一、2020版病种定义有哪些变化呢？

关注结果想略过内容的，请拉到最后，一图看明白新旧变化和影响！

变化1：25种重疾→28种重度疾病+3种轻度疾病

1)、严重慢性呼吸衰竭

2)、严重克罗恩病

3)、严重溃疡性结肠炎

注：不过根据爱选科技的病种报告来看，2019年到2020年上线的294款重疾中，包含克罗恩病和溃疡性肠炎的产品大概占了99.76%。包含严重慢性呼吸功能衰竭的产品大约有99.53%。也就是说，虽然新定义增加了3种重度病症，但实际上在官方出台定义规范前，绝大多数保险公司的重疾保险产品，已经包括了这3种。【市场先生的反应是最快的】

3种核心重疾分级



    建立重大疾病分级体系，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

特别引起关注的是：轻度甲状腺癌不在严重恶性肿瘤保障范围内。

如果罹患甲状腺癌为TNM分期Ⅰ期或者更早分期的，新定义执行后只能按照 ≤重疾保额30%的标准进行赔付。

对理赔的影响

定义再怎么变，消费者最关注的始终两点：对于理赔的影响，理赔更严还是更松了？

①严重恶性肿瘤——变严

1、恶性肿瘤分级引入了ICD-O-3的肿瘤形态学标准，更客观、标准化。

2、两种癌症从重疾变成轻症：TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌、未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1级别或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

3、原位癌虽然不再列入重疾及轻症，但新规定并未限制各保险公司可在新规范规定病种的基础上，在产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求的可能。

②较重急性心肌梗死——变严

旧定义的心肌梗塞，四个条件满足任意三个条件即可；而新定义则要求必须满足两个病理条件的同时，且满足六个其他条件中的任意一个。



③严重脑中风后遗症——基本一致

主要是定义的精准修改，明确需由须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实。

这基实只是改了一下表达方式，其实在理赔实操中没什么变化。包括：

1、肢体机能完全丧失：改为《人身保险伤残评定标准及代码》中的“肌力2级”。

2、咀嚼吞咽能力完全丧失：改为“严重咀嚼吞咽功能障碍, 且已经留置胃管90 天(含)以上”

④重大器官移植术或造血干细胞移植术——变宽松

重大器官移植术新增了小肠的异体移植手术；造血干细胞移植术去除了异体移植的要求。造血干细胞异体移植是指造血干细胞来自于他人，包括血缘关系供者和无血缘关系供者。现在去除了异体移植要求，意味着造血干细胞来源于自身的移植术也能理赔了。如把自己左边的肾移植到右边，现在可以赔了。



⑤冠状动脉搭桥术——变宽松

不再要求“开胸”（旧定义重疾必须是开胸手术，容易造成为了赔付重疾而进行过度医疗的可能），新定义根据医疗技术发展进步的实际情况，“切开心包”的微创手术也符合要求，放宽了赔付条件。

⑥严重慢性肾脏病——变严格

原来的“尿毒症期”和新的“慢性肾脏病5期”，实际都属于肾衰竭晚期，没什么差别，但“规律性透析”的标准更明确了。

举个例子：以前一个月透析一次也算数，现在要“每周血液透析，或每天腹膜透析”。

                虽然这样能避免一些纠纷，但也相对更严格一些。

第一期：肾功能正常，有微量蛋白尿。GFR ≧ 90ml /min/1.73m 。

第二期：轻度慢性肾衰竭。GFR介于89～ 60ml/min/1.73m 之间。

第三期：中度慢性肾衰竭。GFR介于59～ 30ml/min/1.73m 之间。

第四期：重度慢性肾衰竭。GFR介于15～ 29ml/min/1.73m 之间。

第五期：末期肾病变。GFR＜ 15ml/min/1.73m 。

这次跟大家先聊到这里，谢谢您的关注！简单总结如下图：



               
作者：老曾聊财富