重疾险新规全面解读 :四、新规下重疾险的主要变化

啤酒瓶空了缓

文章整理自精算师Alex老师的【重疾险专题分享】

课件来自精算师Alex老师的重疾险新规解读课件

你问精算师是做什么的？

精算师主要从事的是保险费、赔付准备金、分红、保险额、退休金、年金等的计算。我们的保险产品，都是通过精算师计算设计开发出来的。

他的解读带我们从最底层的产品设计逻辑出发，通过数据分析，带我们看清楚与我们每个人息息相关的重疾险到底有哪些变化，以及我们该如何做出选择。

1、全行业统一疾病定义的疾病种类增多



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由2007年统一的25种重疾扩展至28种，又加上了3种轻症。



新增3种重疾

严重慢性呼吸功能衰竭

严重克罗恩病

严重溃疡性结肠炎

新增3种轻症

轻度恶性肿瘤

较轻急性心肌梗死

轻度脑中风后遗症



（这里解释一下，目前市场上的重疾险一般都包括了上百种病种加几十种轻症及中症，而其中，只有前25种重疾是2007年全行业统一标准定义的，25种之后的病种，以及轻症的病种都是各家保险公司自定义的。

前25种重疾就是最重要的，占了所有病种理赔率的95%以上。

而轻症是什么呢？

是保险公司为了提高重疾险的理赔率设计出来的，为了更加适应市场需求，极大的提高了理赔率。

轻症也叫做特定疾病，其实并不轻，你可以理解为它是重大疾病的早期阶段，例如一个橘子的表皮和果肉都坏了，它就是重疾，如：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症；

如果仅仅表皮坏掉，果肉没坏，这就是轻症。例如：极早期恶性肿瘤、不典型性急性心肌梗塞、轻微脑中风等。）



下图是旧版和新版疾病名称变化的对比



也就是说，修订后，重大疾病有31种，其中重度疾病28种，轻度疾病3种。



2、轻症责任赔偿上限

在修订前，买重疾险，一旦出险就要100%赔付保额，但疾病分级后，如果是轻度疾病就不会按保额100%赔付，会有一定的赔付比例，但具体比例就由各家公司来定。

重疾险中对于轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死和轻度脑中风后遗症的赔偿金额不高于重疾险赔偿金额的30%。

举个栗子，假设你购买的重疾险保额为100万，那么对于以上三种轻症的任意一种的赔偿金额最多赔偿30万。



3、恶性肿瘤被重新定义

疾病名称从“恶性肿瘤”调整为“恶性肿瘤——重度”，增加了“重度”的表述，使定义更加规范和明确，即，向消费者明确说明不是所有的恶性肿瘤都符合定义标准，对于恶性程度低、预后良好、治疗费用低廉、临床分期处于早期阶段的部分肿瘤将不属于重疾赔付范畴；

同时也为恶性肿瘤轻症的定义预留空间，以示区别。

“恶性肿瘤——轻度”也同步成为行业标准定义。

关于恶性肿瘤，大家普遍比较关心的就是，原位癌还在不在重疾险的保障范围内，甲状腺癌是否被剔除。

原位癌不在恶性肿瘤的保障范围内，甲状腺癌虽然没有被剔除，但会按照等级来区分赔付比例。



这次修订，在恶性肿瘤分级时，引入了ICD-O-3的肿瘤形态学标准，这是世界卫生组织（WHO）在《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准。

简单说，按照这个标准，像原位癌、癌前病变、非浸润性、非侵袭性、未侵犯基底层、上皮内瘤变等，都不属于恶性肿瘤。

而I期、T1N0M0期的前列腺癌等6种恶性肿瘤，就要纳入到轻度恶性肿瘤。

同时还有交界性肿瘤、交界性恶性肿瘤等都被纳入轻度恶性肿瘤，这些原本在旧重疾险中可以100%赔付保额的，现在最多只能得到30%赔偿金。

举个栗子，交界性肿瘤就是介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间的状态，很多恶性肿瘤无法被定义是良性和恶性时，就会被医生写为“交界性恶性肿瘤”，旧版疾病定义由于对“交界性恶性肿瘤”评判较为模糊，在保险公司拒赔后经常会引发纠纷。

往往客户投诉后，依然会得到100%保额的赔偿。

而新规定义更加准确，明确“交界性恶性肿瘤”不在严重恶性肿瘤范围内，可以在一定程度上避免可能出现的理赔争议和理赔歧义。



而且，新规中对于癌症的确诊方法也做了规定。

之前通过细胞病理学检查（拉网法、印片法、液体活检等）确诊出的癌症就可以得到理赔，现在必须通过组织病理学检查（通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法进行病理检查的方法才可以。)

比如拉网法、印片法、液体活检等，由于其诊断准确性存疑、无法确认肿瘤分期等，会对重疾定价和理赔带来困扰，故本次定义修订中进行了明确约定将不再被认可，对理赔而言可操作性更强。



4、除外责任的变化

除外责任就是保险合同条款中保险公司不保障的内容，大家在看合同时也需要重点关注这一部分。

保险并不是所有都保障，例如对于一些违法犯罪行为、酒驾、高风险运动、战争核爆炸、两年内自杀等造成的重疾或身故是不予赔偿的。

在重疾新规中，也对除外责任进行了优化。



5、对于重疾定义无变化或疾病定义描述更准确，但对理赔的整体影响不大。

例如新规中对于瘫痪的定义增加了“肢体肌力在2级（含）以下”。



6、顺应国际诊疗标准，理赔变得更加宽松

例如，旧重疾中，冠状动脉搭桥术必须实施开胸，新规中只要“打开心包”，这样就扩展了手术方式范围，对于使用手术机器人等各种微创手术方式也属于保障范畴内，使得理赔更加适应新的治疗技术手段，更加宽松。



《家庭财富保护与传承》

1、最大的风险，是没有看到风险；

2、许多人想让财富成为对家人的祝福，往往却成为了他们的枷锁；

3、最好的做法是控制财富并从中受益，而不是拥有它们。

               
作者：创富守富传富