從免賠條款,看大陸、香港和美國保險的區別

侬去斯

       每次提到保險的免賠條款，即“不可爭議條款”，很多人腦海裡就會浮現出，不管被保人是否隱瞞病情，保單生效兩年後，保險公司就不得以任何理由拒絕賠償。

其實，對於購買大陸和香港保險的客戶來說，這個想法和觀點是極其危險的，很容易造成後期理賠糾紛。比如，一張保單在投保時，存在欺詐或隱瞞病情的行為，就不受不可爭議條款的約束，在後期理賠就會產生理賠糾紛。而美國保險在不可爭議條款方面，由於擁有上百年的實踐和經驗，反而成為對不可爭議條款要求最寬鬆的保險市場。
下面，我們用幾分鐘時間，為大家深入解析和對比，大陸、香港和美國保險不可爭議條款的要求和區別。



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什麼是不可爭議條款

不可爭議條款，又稱為"不可抗辯條款"，是人壽保單中比較常見的條款，通常指保單生效一段時間（一般為2年），保險合同成為不可爭議的文件，即使保險公司在後期發現保單持有人或被保人沒有披露所知範圍內任何對簽發保單的重要事實，違反誠信原則，保險公司也不可以就保單提出爭議或抗辯，主張合同無效、拒絕賠償或解除合同。



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大陸、香港和美國保險不可爭議條款對比

大陸

內地《保險法》第16條，對不可爭議條款有詳細的規定：“投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同;發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”

從內地《保險法》規定來看，不可爭議的規定過於籠統，還存在許多的缺陷，對於“不可爭議條款”與“如實告知原則”的衝突等問題沒有做出具體規定，可操作性不足。近年來，越來越多的被保人或保險受益人以不可爭議條款為由，要求保險公司履行賠付義務，但是大多數都被法院依法駁回。



香港
香港保險索償投訴局是受理投保人投訴索償的重要機構，可以說是香港保險投保人的守護神。他們對不可爭議條款也做出了詳實的解讀：
1）不可爭議條款是人壽保單中常見的條款，通常指定只要保單生效一段時期（通常為期兩年），即使保險公司其後發現保單持有人及／或被保人沒有披露所知範圍內任何對簽發保單的重要事實，如果並無欺詐成分，則保險公司不可以就保單提出爭議或抗辯。

2）不可爭議條款並不適用於任何附加契約，因此所有附加契約均不受這兩年，並非欺詐期的限制，如果沒有披露的資料對簽發保險合約至關重要，則無論保險合約繕發多久，保險公司都可以提出爭議。“



針對香港保險索償投訴局關於不可爭議條款的規定，下面我們來看看案例：
馮女士購買了一份香港某公司醫療保險。幾年後，馮女士在切除左邊卵巢皮囊瘤手術時，向保險公司申請住院賠償。保險公司在調查後發現，馮女士曾經接受過視網膜退化的修復手術，但是馮女士沒有如實告知給保險公司。因此，保險公司拒絕賠償。
為此，馮女士將保險公司告到香港保險索償投訴局。投訴委員會獲悉馮女士購買保險前三年進行過第一次視網膜退化的修復手術，其後繼續接受眼科治療；鑑於投保人患有眼疾多年，投訴委員會最終認為，保險公司以她沒有披露重要事實為由，拒絕賠償理由實屬恰當。
從上述案例，我們可以看到，雖然過了2年的抗辯期，但是由於不可爭議條款還有一個重要的原則“最大誠信原則”，即投保人在購買香港保險時，應該如實告知保險公司。如果沒有如實告知，很容易引起理賠糾紛。同時，香港保險公司是可以查到內地客戶住院，以及門診相關記錄的。



美國
1864年，美國的保險公司就引入了不可爭議條款，經過一百多年的實踐和經驗積累，美國成為不可爭議條款要求最寬鬆的保險市場。
美國保單中規定：“在可爭議期限屆滿後，保險公司不得以被保險人在簽發保單時，存在欺詐為由進行抗辯。換句話說，即使存在欺詐，保單生效兩年之後保險公司也不得以此為由拒絕賠付。”


為什麼美國“不可爭議條款”制度能夠豁免投保欺詐，主要有以下兩個因素：
1）美國有成熟的信用制度約束，即使保險公司因不可爭議條款制度約束失去了撤銷保險合同的機會，承擔了保險責任；但是，投保欺詐將被記入被保險人的信用檔案，其將來再投保可能遭受拒保或者保費大為提高。2）美國商業保險遠比社會保險發達，而且其商業保險承擔了大量的本應由社會保險或政府承擔的職能。因此，美國往往為了實現特定的社會政策目標和政府職能，依據成本與效率的法經濟學理論，通過修正傳統的商業保險法基本原理進行保險制度設計，不可爭議條款制度就是該理念的實踐表現之一。

在美國，以下情況不受“不可爭議條款”制度保護：1）獲取保單的動機為謀殺被保險人。原因顯而易見，否則就是鼓勵犯罪。2）投保時，投保人對被保險人沒有保險利益。這裡涉及到美國保險公司承保的一個原則，即可保利益。比如：A為B投保，A和B之間必須要存在可保利益。如果沒有可保利益，實際上這張保單是不能生效的。3）體檢時，安排他人替代被保險人參加體檢。因為被保險人的體檢記錄是保險公司確定是否承保，保費等級的最重要的依據，如果不是被保險人參加體檢，那麼保險公司無法預測所承擔的風險。
在大部分情況下，美國的法律都是以保護投保人和受益人的利益為主。在司法實踐中，對於故意隱瞞重大疾病而投保，被保險人死亡的，美國法院支持受益人向保險公司成功索償的案例屢見不鮮。而美國很多州都有規定，如果客戶投保時，保險公司有能力發現投保人做了虛假陳述或者故意隱瞞，但是保險公司沒有履行自己的責任去查證，保險公司不得以故意欺詐為由拒賠。


通過大陸、香港和美國保險的不可爭議條款對比，我們可以看到，美國保險在不可爭議條款實踐中，要求更為寬鬆，相關法律對投保人和受益人的利益保護更加完善，保障力度更強。而香港和大陸保險在不可爭議條款實踐中，要求更為嚴格，尤其是香港保險，由於“如實和無限告知”義務，在理賠環節存在諸多障礙。
                                       

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作者：幸运小娟