“百万医疗”:不限病种的重疾险?

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这几年，健康险保费规模增长迅速，除了寿险公司、专业健康险公司、保险平台外，财产险公司也争相进入这片“红海”。财险公司入场，也加速了健康险如百万医疗险的“车险化”。


2020年初，新冠疫情爆发，但健康险业务逆市增长，2020年一季度同比增长21.5%，而同期保险业保费收入同比增长仅为2.3%。


2020年，全国健康险保费收入突破八千亿元（8173亿元），同比增长15.67%，增速远超保险业平均增速（6.12%）。 百万医疗：医疗险新纪元


“百万医疗”指的是百万医疗险，通常是指只需支付几百元即可获得百万保额以上医疗保障的一类保险。2016年1月，泰康人寿上线“健康尊享”，是国内百万医疗第一险。2016年5月，平安上线“平安e生”。同年7月，中国人寿上线“国寿康悦”，8月众安在线推出“尊享e生”。 曾经有段时间，平安健康险的“e生保”系列与众安保险的“尊享e生”系列，互为竞品，一家公司推出迭代产品后，另一家迅速跟进，贴身肉搏，竞争可谓惨烈。类似可口可乐与百事可乐，很多同类产品竞争到最后，就是没有差别。 以个险渠道为例，6个月百万医疗险保费超过2亿元，2016年销售60万份，百万医疗产品开启了中国医疗险市场的新纪元。 卖噱头的百万医疗？ 百万医疗因其“百万保额”，吸睛且容易销售，备受市场及客户追捧。这类产品的主要特点：


1.低保费撬动高保额。保费几百元，医疗保险金保额100万元起，癌症或特定疾病医疗保险金翻倍，甚至最高可达600万元。 2.三不限（不限病种，不限社保范围，不限治疗手段）。百万医疗与重大疾病保险不同，不限疾病或意外，也不限病种。不限社保范围，可与基本医保互为补充。不限治疗手段，如常规癌症治疗的手术、化疗、放疗、靶向治疗、内分泌疗法、生物治疗、中医药治疗等，均无限制。但医院范围多数限制二级及以上公立医院。 3.确诊即赔。确诊后，如年度内扣除社保后的累计治疗费用超过免赔额（如1万元），凭病历、发票即可申请理赔。 4.附加增值服务。部分产品同时配备了就医绿色通道（住院绿通）、恶性肿瘤第二次诊疗意见（二诊服务）、等增值服务。或可选购质子重离子医疗保险金、海外就医保险金等保障责任。 百万医疗并不完美 百万医疗看上去“很美”，但也存在理赔门槛高、费率调整、续保及停售等问题。1.理赔门槛高。市场上的“百万医疗”多为费用补偿型产品。确诊即赔，但不是按保额赔付，而是按年度内实际发生医疗费用扣除社保报销费用及年度免赔额（如1万元）后赔付，赔付金额以保额为限。以总医疗费用社保报销比例50%为例，年度内总医疗费用超过2万元才可理赔。所以这类险种的理赔门槛并不低。一般的中小病，不太用得上。购买这类险种，可以理解为自己承担1万元的医疗费用风险，1万元以上的费用风险转嫁给保险公司。曾有学精算的同事说“百万医疗是不限病种的重疾险”，算是说出了这个产品的真谛。 2.费率调整。百万医疗不像长期险产品采用均衡费率，多采用年龄费率，即随着年龄增加（患病风险上升），保费也水涨船高。某些费率调整型百万医疗，如赔付情况不理想，还可在年龄费率基础上调整费率。 3.续保及停售问题。百万医疗多为一年期险种，大部分保险公司不保证续保，期满后需重新投保。如发生理赔，下一年度也可能面临无法续保或需附加条件承保的问题。如产品销售或赔付情况不理想，保险公司也有可能停售产品，停售后则无法购买、续保，部分保险公司支持免核保改投迭代或同类产品。 保险公司的挑战 对保险公司而言，百万医疗险最大的挑战来自于风险管理。目前大部分百万医疗险支持在线投保。线上投保更便捷，投保人群覆盖更广，但如何应对不实告知、信息不对称，理赔后如何调查，……，对保险公司都是巨大挑战。另外，产品设计、规则或流程出现bug也很容易被放大，风险倍增。 投保告知。2016年底，平安健康险率先上线“智能核保”平台，通过健康告知与交互式问答等形式，使得之前健康告知异常无法投保的客户有了条件承保获得保障的可能。之后一两年，各家公司先后投入资源研发智能核保平台及技术，使其迅速成为“行业标配”。对保险公司而言，在风险可控的前提下，也拓展了客户来源，增加业务收入。 理赔风控。除传统的病历审核、随机抽查、重点案例调查、委托调查之外，在线联网排查因其快速便捷，很快成为行业“新宠”。联网排查比以往的人工调查更高效，但排查效果如何，则取决于各家公司及其合作平台的数据量及风控能力。部分缺乏分支机构或分支机构较少的保险公司、保险平台，因其自身调查能力不足，也只能通过第三方数据平台或委托第三方调查。除了成本不菲外，第三方调查的品质也不如自家调查容易掌控。 数据合规。部分通过第三方数据平台接口调用的数据（如卫健数据、医保数据、医院数据、运动数据、健康数据等），可能存在未获得数据属主或客户授权的问题，或处于法律灰色地带，未来也可能面临更为严格的行业监管及行业规范，间接推高合作难度及数据使用费用。 路在何方？ 科技赋能。保险公司通过数据建模、客户画像，细分客户群，精准定价，可满足不同客户群体的保障需求及保费承受能力。通过大数据提升风险管理水平，充分发挥产品设计、运营风控、数据共享、费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用。 专业经营。健康保险具有专业要求高、服务链条长等特点，与其它保险产品在产品设计、服务管理、运营风控等方面均存在显著差异。2019年12月开始实施的《健康保险管理办法》也突出强调专业化经营的理念。从行业发展现状及保费规模来看，健康保险业务已逐步与寿险、财险业务形成三足鼎立之势。 产品多元化。未来医疗险市场的必然趋势是多元化，除基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）、大病医疗保险外，“惠民保”，网络互助医疗（即便可能走不长远），“百万医疗”等中端医疗险，高端医疗险，团体医疗险，……，都将是可选项。未来，“基本医疗（保基本）+百万医疗（不限病种）+重疾险（长期保障）+团体医疗（高性价比，视各单位员工福利情况）+高端医疗（强调服务，视经济条件可选）”或许是一个比较好的组合。总之，在充分了解不同医疗险产品特点的前提下，量力而行并选择适合自己的，就是最好的。 对保险公司而言，可以通过科技赋能、专业经营、充实产品线，实现差异化竞争，赢得市场先机。未来，下一个爆款医疗险的目标仍将是“病有所医，就诊不难，看病不贵”，让客户就医有保障，活得更有尊严。
               
作者：风清不扬