百万医疗拒赔案例|“保险都是骗人的”

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每当保险业出险了拒赔案，网上关于保险公司理赔难的文章就会出来刷一波流量。

比如下面这些标题党：



单看这标题，别说不明真相的吃瓜群众了，就连我作为保险从业者都觉得看不过眼：“哪家保险公司净干这种给保险业抹黑的事？”

也怪不得群众会有如下的评论：



然而，所有的拒赔都是保险公司的锅吗？

保险真的买时容易，赔时难吗？
今天，我特地挑选了前段时间热议的百万医疗拒赔案：“200万额度只赔50元”，来为大家剖析下真相如何？

❖200万保额只赔50元，算错数？

新闻报道

广州陈女士，购买了中国平安的保险，保额足足有200万。可当她患病，花费5万余元做完手术想要理赔时，竟然只获得50多元的赔付。提出异议后，平安客服表示，哎呀，算错数了，应该要赔付你......537.95元！投保人对此难以接受。

案件真相

广州陈女士，2019年投保了平安E生保（保证续保版），保额200万（重疾保额400万），保证续保6年，免赔额1万元，保费366元。

2021年2月，陈女士确诊乳腺癌，3月手术治疗，共花费51597元。

经医保报销后，自费金额17350元。

客户认为：报销时，应该是自费金额17350元减去10000元的免赔额，报销金额应该是7350元，对平安复核后的537.95元不认可。

实际上平安E生保的报销计算是这样的：

第一步：核对个人自费金额：17350元

第二步：扣除保险免责部分的费用：义乳、乳房再造术和特需超声产生的费用；

第三步：属于符合保险责任的费用，再扣除10000免赔额，最终可报销费用为537.95元。

问题来了，为什么义乳、乳房再造术不能理赔？

那就要来看看产品条款：

所有的百万医疗险，保险责任都遵循着一个原则：可报销的是以治疗疾病为目的，合理且必要的医疗费用。


陈女士的案例中：

根治术（乳房切除）是医学必要的，为了防止恶性肿瘤扩散风险，属于保险责任。

用义乳进行乳房在造术，是出于患者对外在形象的追求，不属于医学必要，因此不属于保障责任。

该项除外责任也在保险的免责条款中详细说明：



有人说：这是霸王条款
其实，这个除外很合理，本来百万医疗险只报销“合理且必须的医疗费用”，植入义乳，应该算“医美”而不是“医疗”。

而且在免责条款里，救命的几种人工器官，还是在保障范围内的。

为什么特需超声不能理赔？

百万医疗险对医院有明确的定义：



只能报销二级及以上公立医院普通部的费用。

特需部和普通部虽然都是在同一个医院内，但是差别巨大。

普通部是非盈利性的，特需部是属于盈利性的。

服务：

普通部看诊量大，一般几分钟搞定；

特需部限制挂号数量，患者就诊时间更长。

环境：

普通部人头涌动，人多的时候都只能站着等；

特需部环境舒适，感觉置身于5星级酒店。

费用：

普通部一般挂号费10几块；

特需门诊挂号费一般是200元起。

所以，百万医疗不报销特需超声是非常合理的。

而且，我们的医保对义乳和特需门诊也是不能报销的。

根据以上的分析，很明显的看出，这次平安的理赔，除了第一次算错金额该被批评，后续的拒赔是合情、合理、合法的。

❖如何避开理赔的坑？

通过陈女士的百万医疗拒赔案例的分析，我们可以得到以下启示：

1、保险还需专人服务，专业的保险经理人，可以提前保理赔纠纷扼杀在摇篮之中。

现在百万医疗险可以说是普及率最高的商业险种，支付宝、微信都可以自行投保，甚至动不动收到短信推送，免费领取600万的医疗金。

连我妈之前都和我说收到一个免费医疗险领取的信息，一年300万保障免费领，听得我马上制止了她要投保的想法。

我其实挺反感这种保险推送短信，完全是给那些无知群众挖坑，什么免费送？第二个月开始就月月扣费，回头那些被扣费的肯定又说：“保险都是骗人的，一开始说免费送，现在收我这么多钱。”

更重要的是，很多人都不知道什么是健康告知，问啥都填否，买了之后被拒赔是高概率事件，最后肯定还是被说：“保险都是骗人了，买的时候说保300万，出事一毛钱赔不了。”

所以，千万不要随随便便自己线上找个医疗险就投保，找个专业的保险经纪人服务才是正道。

保险经纪人可以做什么？

1）协助你做好健康告知。判断哪些问题需要告知，如何进行核保，怎么找到最好的核保结果，这些令人头大的问题，他都可以替你解决好。

2）为你选对产品。选对产品，首先是产品要符合你的需求，比如你想去特需部就医，就要通过中端医疗来做保障，想要在重大疾病时，获得全球顶尖的医疗资源，那就要买高端医疗。

其次是确保你的情况符合投保规则，如果有既往症或从事特殊职业，需要在选择产品的阶段就做出正确决断。

3）让你了解清楚保险责任。每个产品都有优缺点，保险不仅保障责任重要，免责条款也很重要，投保时把保险条款讲的得明明白白，后续才不会有那么多的不理解。

2、百万医疗险貌似最便宜，但未必是最佳选择

百万医疗一面市就成为了网红，就是因为几百块的保费可以获得几百万的保额，但是这号称几百万的保额，在实际理赔中是不是真的就那么香呢？

其实未必！

“百万”医疗虽然听起来高大上，其实是最低端的商业医疗险。

它的保费低，首先是由于理赔门槛高，个人花销超过1万元，才能开始报销1万以上的金额。

其次，它只能覆盖二级及以上公立医院普通部，不能满足特需部、国际部的就医需求。

而且现在随着国家集采政策的实施，百万医疗的用药报销将受限于医保，并且无法报销外购药。

之前专门有一篇文是讲国家集采对医疗报销的影响，有兴趣可以看看

案例|为什么买了百万医疗险，还要自己花这么多钱？

所以，我们在投保医疗险的时候，一定要先想好自己的需求是什么？并且充分了解自己投保的产品保障责任包括哪些，别买的时候觉得真香，用的时候发现住院刚好用了1万，保险一份都不报，回头来一句：保险都是骗人的！

有人问：像案例中陈女士这种情况，义乳和特需的费用，有什么产品可以报销吗？

当然有！

市场上，除了百万医疗这种低端的商业医疗险外，还有中端和高端的医疗险产品，中端以上的产品，都可以报销义乳、乳房再造术、特需超声的费用，甚至在某些网络医院就医，可以享受医疗费直付服务，后续的抗癌外购药，还可以通过医疗险报销。

虽然，中端医疗的保费是比百万医疗略贵，但是在医疗实用性上，确是有绝对的优势。

❖
写在最后

保险公司合理的拒赔，并不是坏事，因为拒绝那些不符合规则、不符合保险责任的理赔，正是保障了所有投保人的权益。

保险并不会骗人，骗人的永远是心怀叵测的骗子。

重要的是，找专业的人，做专业的事。



               
作者：PingPang保