微闲聊 ---- 近乎完美的重疾险理赔骗保案

戏做顿

关于买了吧保险得不到赔偿的，很多人会觉得保险公司其实就是故意刁难我们，今天跟大家聊一起近乎完美的重疾险理赔骗保案，被保险人是一名医生，妻子是保险公司的代理人。



聊之前，先和大家简单说说保险公司理赔调查的情况。

其实保险公司的理赔还是有很多考量的，对于什么样的理赔案件抽查/必查，其实都是有标准的。

比如很多人担心自己10年前得过肺结核，保险公司会不会查到医疗记录？

首先要明白，保险公司调查我们的医疗记录、医保卡开药记录等数据大多在保单理赔环节，所以在投保阶段保险公司不调查是很正常的。

原因嘛，还是出于成本考虑，调查一条记录还是需要几十块钱，保险公司也不会每单都查，什么时候理赔了，什么时候再查。

而且要是理赔金额很小，往往公司也就不查了。

理赔调查每家公司标准不同，大致都是基于案值、性质和出险时间。

如果刚过等待期就来理赔的，这是保险公司筛查的重点，因为哪有那么巧，等待期一过就发生风险，至少在保险公司看来，骗保的概率已经足够大到宁可花钱调查也是值得的地步。

目前保险业投保人信息数据共享机制已经建立起来，密集性的多家公司投保，往往会让保险公司有所警觉。

特别是意外险，会有人身患绝症或者欠了一屁股债，几家公司投保了累计上千万保额的意外险之后，开车坠崖后家属来索赔的。

现在很多保险公司，特别是销售寿险、意外险的时候，往往会有保额限制，要么根据被保险人所在地区，经济不发达的给的保额就低点；要么就是需要被保险人提供收入证明材料。

很多人会疑问，我用自己的医保卡给家里人开药，花的是我自己的钱，我去医院就诊有我的健康信息，凭什么保险公司未经我的允许就查我的资料？

保险本质是合同，签订双方的地位一定是平等的，保险公司可以查个人信息，是有你事前授权的。

可能你光顾着看保单的保障责任和价格，没看到在投保须知里面，有这样一句话：

“如您投保本保险产品，视为您本人授权XX保险公司可以从任何单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本人有关的资料和证明，作为审核本投保申请及评估相关理赔申请的依据。”

如果你不同意，那就别投保了，每家公司都会这么要求，而你想要得到保险公司的保障承诺，那保险公司就可以从很多地方查到你的信息数据。



保险公司理赔调查渠道，大致分为4类。

一、医院，比如二甲、三甲医院，诊所、村卫生站、疾控中心、计生委，有的保险公司还会找体检机构要数据。

二、医保中心，主要是针对医保卡开药情况进行调查。

以上两种调查，属于常规调查，很多小保险公司因为还未在全国铺设分支机构，所以异地调查因为存在困难，所以抽查率会比大公司低。

大公司呢，因为分支机构众多，在全国业务广泛，跟各地医院、医保局存在十分密切的沟通联系，所以花个几十块钱把一个人的数据查个底朝天，相对于几十万的理赔金还是很有必要的。

理论上，从理赔抽查的角度考虑，小公司还是会存在理赔调查力度不足的情况。

三、面访，就是和与案件相关人员进行面对面交流询问，这种形式主要是保险公司发现疑点，想要从当事人或者周围人的询问中得到答案。

比如很多农村地区监控设备覆盖不足，像摩托车肇事、儿童溺水、猫爪狗咬等事情，还需要保险公司理赔人员进行实地走访。

四、同业机构数据共享，比如从保险行业协会查查被保险人在其他公司的累计投保总额、历史理赔记录等情况。

可能你会觉得，保险公司在投保的时候不查，到理赔的时候如此刁难，岂不是典型的唯利是图的奸商本色？

保险公司也有难处：投保的时候因为你还没交钱，调查费用谁出？投完保还没发生风险之前，保险公司提前查也没用啊，因为调查是要基于报案性质。

保险公司的理赔调查，主要还是防止恶意骗保的人，否则赔付率过高的结果，就是保费涨价，让所有合规投保人为骗保的人付费罢了。



大部分的骗保情况，保险公司的理赔老司机们能一眼就看出来，总归会找出蛛丝马迹，但是也有专业人士骗保的，今天也跟大家聊聊高级骗保，一样能被识破。

有个男医生，在自己医院用假身份信息查出自己可能患了甲状腺乳头状癌，妻子正好是一家保险公司的销售经理，俩人一想，赶紧投保重疾险发财啊。

然后在妻子的指导下，在2016年5月到9月，短短四个月时间内在当地13家保险公司投保高达790万的重疾险。

然后在2017年2月刚过等待期，这名医生被保险人就进行了甲状腺乳头状癌切除术，并向 13 家保险公司索要重疾险理赔金。

细心的读者一定发现，这个案例几乎触发了保险公司理赔调查的所有标准：案值高、多家公司密集投保、等待期刚过极短期出险。

但是因为是专业人士作案啊，传统普通形式的医院记录调查，是不可能查出来这位医生被保险人的个人既往症就诊信息的。

当地各家保险公司集体报案，公安局和医学专家开始排查在2016年9月以前当地所有的甲状腺就诊人员，排查就诊信息超过3万条。

要知道，保险法规定，理赔时效最多不能超过30日，也就是说，30天内保险公司必须给出要么正常理赔，要么拒赔的明确原因。

公安经侦这边就花了一个礼拜的时间，筛查出一名叫“高飞”的假名患者，与当事医生被保险人的情况进行比对。



特邀甲状腺疾病领域的专家最后认定，两份B超材料是同一人，最终这份790万的技术性专业人员骗保案得以水落石出。

骗保让保险公司吃哑巴亏，赔几十万上百万，想都不要想，丈夫是医生自己投保，妻子保险代理人，即使这样的专业组合，一样也没法蒙过去啊。

所以，我们普通投保人消费者，还是趁着身体健康的时候投保吧，算计不过保险公司，我们安安稳稳合规还不成？







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作者：冰城保知林