重疾险合同解析

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Ailsa说

每个成年人都该对自己负责



我身边有很多人购买过保险，但是当我问到他们有没有完整的看过他的保险合同？是否知道自己拥有哪些保障？大部分人都是说不知道的；不如一起来了解一下，重疾险合同到底需要怎么看？

   本文分为五部分，可选择性阅读；

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什么是重大疾病？

所谓重疾通常有以下三个特征：

首先，病情严重，危及生命，给正常的家庭生活造成影响。其次，治疗成本高。最后，重疾可能会造成收入的中断。罹患重疾使患者丧失劳动能力，漫长的康复期也常常伴随着巨大的失业风险。

一般的重疾险里的重大疾病有哪些？相信绝大部分人听过的就是癌症，那除此之外还有哪些是重大疾病呢？接下来，我给大家详细介绍一下。

2007年8月，保险行业协会和中国医师协会共同制定实施了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》；可以确定任何一家公司的重疾险都包括行业规范的25种重疾，而且疾病定义也是一模一样的。

比如任何一款重疾险里关于恶性肿瘤的描述都是这样的



我截取一部分出来让大家了解一下：



对比黑色标重的部分，也给大家做个说明，比如对于严重帕金森病，有些产品就只保到70岁，有些没有限制年龄。



25种之外的疾病定义由各保险公司自行制定，自行制定的重疾定义不尽相同，所以除非你有特别关注的某种疾病，一般情况下，不建议在重大疾病病种数量上做过多关注。

因为从发生率来看，25种标准重疾已经占到重疾发生率的 95%左右，额外再增加的病种对发生率影响不大。所以不要盲目依据病种数量来选择重疾险，并不是越多越好，而是应该综合考量。

这里要提醒大家的是，重大疾病每一个病种都有其赔付条件，并不是像某些业务员所说的那样，确诊即赔。我给大家罗列了一下常见25种重疾赔付标准分类：



2

什么是轻症

重大疾病的理赔依赖于其定义，往往重大疾病的定义都是比较严重的，不是很容易达到，导致了消费者的抱怨。考虑到消费者的需求，保险公司陆续推出带轻症责任的重疾产品，作为重大疾病保险的有力补充。

轻症赔付定义相对宽松，对于一些不是特别严重的疾病，赔付部分保额，例如规定基本保额 50 万元，轻症赔付 10 万元 或者15万。

比如重疾中的急性心肌梗塞对心电图走势的要求、心室功能等条件，其相对应的轻症责任就是不典型性心肌梗塞，病情更轻，理赔条件更容易达到，就降低了获得赔偿的要求。

但是因为轻症定义国家没有统一规定，所以不同的保险产品对轻症都有不同的定义。可以说设计轻症的保障种类与范围在一定程度上体现了产品的优质性和保险公司的诚意

首先从病种数量来看，也并不是越多越好，而是看25种标准重疾所对应的轻症是否在保障范围内。



大家听过最多的平安公司保险产品平安福，就缺少最常见的三种轻症责任：不典型心肌梗塞，脑中风后遗症和冠状动脉介入术。（后面出的产品据说补齐了这两项责任）

那另外一点，因为轻症定义是各家保险公司自己定义的，所以也会存在理赔标准不一样的情况。比如两家公司的轻微脑中风条款，A公司没有后遗症也可以赔，B公司确一定要留有后遗症才可以赔付。



我们在选择产品的时候，应该尽量选择一些轻症责任齐全的，就算不能全部包含，也至少要清楚哪些责任是不包含的，否则将来可能同一种轻症，A家公司赔付了，B家公司没有赔付，很容易发生理赔纠纷。

另外你们可能也听过现在市场上有些产品也增加了中症责任，顾名思义就是比轻症重一点比重疾轻一点的疾病，也是保险公司自行定义的，没有统一标准，这里暂时不多加描述。注意高发中症即可。

3

保险责任和除外责任

保险责任即保险合同中规定的保险公司应承担的责任和应保障的风险。重大疾病保险合同通常包括的保险责任有重大疾病保险金，轻症疾病保险金（部分产品包括中症），身故保险金，豁免保费等。

除此之外还有一些包括癌症特别关爱金，疾病终末期责任，急性心肌梗塞二次给付保险金等。产品不同保障责任条款也是不一样的。

01
重大疾病保险金
有些重疾险是赔付一次的，一次赔付后合同终止，合同一般这么写的。



随着医疗技术的进步，以前很多无法治愈的重大疾病现在都可以通过最新的医疗技术手段得到控制。但是得过重疾的人再购买保险的几率几乎为0了，恰恰这部分人又是最想购买的人群；

于是保险公司为了适应市场需求，开发出了了多次赔付重疾产品。也就是赔付一次保额后，保障责任并不完全终止，而是还可以继续赔付其它重疾。

有些保险公司将重大疾病分为几组，同一组的疾病只能赔付一次，比如下面这样的条款，最多可以赔付三次重疾，每次赔保额。





有些人说，这样不科学啊，有些重大疾病明明是有关联的，比如得了恶性肿瘤，是需要进行重大器官移植来治疗的。急性心肌梗塞也是需要冠状动脉搭桥术来治愈的，可是你把它放在一组就赔不了了啊？



只要有客户有需求，就肯定有产品想匹配，市场上也有多次赔付不分组的重疾险。比如下面这款，重疾两次赔付的。



又有些细心的小伙伴发现了，这个同一种重疾仅给付一次啊，现在癌症不是都会复发吗？那如果癌症复发了是不是就赔不了了？

可以看看这种癌症多次赔付产品，第一次给付恶性肿瘤保险金三年后，不管是新发转移如果还处于恶性肿瘤状态，可以得到第二次恶性肿瘤赔付金。



除此之外，还有心肌梗塞二次赔付，女性疾病额外赔付等各种状况，考虑到篇幅限制，这一项责任就说这么多；

02
轻症疾病保险金
简单点说，主要看点：

最多赔几次，每次赔付比例。不同产品，赔付次数赔付比例都是不一样的。有些赔两次每次赔30%，有些赔3次，每次20%。还有些赔5次，6次的。

轻症分不分组。跟重疾一样，有些轻症也是分组的，同一组轻症只能赔一次。

两次轻症赔付之间间隔期。有些轻症赔付没有间隔期，有些是90天或180天。

重疾赔付完后轻症责任是否终止。

这里要注意的是同一种轻症，基本都只能赔付一次。但是对于原位癌等部分可以赔2次或3次；

03
身故责任
重疾险有带身故责任，也有不带身故责任的。

含身故的重疾险与不含身故的重疾险相比，后者较便宜。但就性价比来看，含身故的重疾产品适合家庭财务责任重、债务多（比如房贷车贷等）的消费者，也适合家庭主要收入人。

而不含身故的重疾产品则适合对其他人没有太多支付责任的消费者，如单身者、家庭次要收入人或者无收入者。

这里要注意的是大部分带身故责任的重疾险通常重疾给付之后，身故责任也同时终止。

同时为了保护未成年人，18 周岁前身故只能是给付一定比例已交保费，18 周岁后身故给付基本保险金额。

04
保费豁免
当被保险人在交费期间发生合同中所列的轻症或重疾后，不用再交之后的保费。但是保险合同还是继续生效，该赔的还是会赔。

大部分产品都是自带被保险人豁免的，也有极少部分产品，这个是需要额外加钱的。

05
责任免除

责任免除是指保险公司依法或依据合同约定，不承担保险金赔偿或给付责任的风险范围或种类。简单来说，免责条款就是告诉消费者保险公司在什么情况下不赔付。

重大疾病保险责任的免责条款比较规范统一，常见的是行业协会标准条款中的 9 条。



身故责任免除，有些产品比较宽松，只有三条责任免除，有些也是9条甚至是11条。

4

重疾合同里其它基本信息

除了以上几条，还有一些基本信息也都包括在合同里，值得注意：
01
投保年龄
投保年龄就像是购买保险的一道门槛，规定了被保险人的年龄。市场上在售重疾险的投保年龄范围一般为 28 天至 60 周岁。

当前新的防癌险产品由于主要针对中老年人，投保年龄范围较其他重疾产品略有不同，普遍在 28 天至 75 周岁期间。

02
保障期间
保障期间是保险合同保障的时长，是计算保费的重要依据之一。

终身型重疾险保障期为终身，属于在人生任何时段发生保单规定的责任都可以赔偿；

定期型重疾险的保障期间比较多样化，最常见的有 10 年和 20 年， 还有保障至60 周岁、70 周岁等。

03
犹豫期
犹豫期是指合同签订后的一段时间，在这段时间内投保人可以无条件退保，保险公司退还保费。

犹豫期的设置是为 了减少投保人因考虑不充分、销售误导等原因导致的非理性 投保。投保人在犹豫期退保，保险公司应退回除扣掉的不超过 10 元的成本费外的全部保费。

犹豫期后退保，消费者仅得到约定的现金价值。

04
交费方式
交费方式即被保险人向保险公司缴纳保费的时间长度。

重疾险的交费方式多样，包含趸交、期交（如 5 年、10 年、 20 年等等）或交费到一定年龄（如至 60 周岁、至 70 周岁 等）；

05
等待期
等待期是保险公司的保护盾，在刚投保后的一段时间内如发生了要赔偿的事件，保险公司可以按照合同约定不赔付 基本保额；

但通常会退还已交保费，部分产品退还现金价值， 现金价值的金额比保费低很多。

等待期的设置主要是为了规避带病投保等逆选择风险。

06
现金价值
一般指保单所具有的价值，也就是当为发生保险事故，解除保险合同时，投保人能获得的金额；

07
宽限期
大部分保险宽限期是60天，只要在应缴费日期过后60天之内补其齐保费，保单效力不受影响

5

总结

是不是觉得保险产品很复杂？

事实上，重疾赔付方式花样百出，有的与到达年龄挂钩，有的与运动指标挂钩，有的与是否患过轻症有关。

还有的重疾产品包含老年长期护理保险金、全残责任等，但细看这两项责任，大部分都包含在重疾责任里，形同虚设。

是不是有小伙伴想问，那我们是不是应该选择包含产品责任最多，疾病种类最全，赔付比例最高，赔付条款最宽松的那种呢？

但是事实上，如果有这样的产品，它的定价一定会高出同行很多，所以截止目前，基本上都会或多或少有些条款上面的“坑”，别说消费者，就是很多从事传统保险行业多年的业务员，也不一定能分辨出来。

所以我们应该综合自己的经济条件和家族病史等情况，尽量按需选择合适的产品。

而我们经纪人的责任之一就是帮您制定合适的保障方案，同时将保险条款责任解释得清楚明白，让我们的客户真正懂得自己买的是什么保险。





                               
作者：Ailsa手记