大.启发系列 - 百万医疗

我心如烟卸

我是大老师，一名全栈保险经纪人，致力于用保险构筑快乐生活的基础

今天要和大家探讨的内容是，百万医疗保险给我们带来的启示。对于互联网一代的年轻人来说，理财储蓄启蒙靠余额宝，健康保障启蒙靠百万医疗。可见其地位举足轻重。

通过本文，希望大家能够正确认识百万医疗保险的作用，并结合自身家庭和健康状况开始思考究竟怎样的商业医疗保险才是我们自己真正需要的？

我们，是否愿意为未来的、未知的、紧急的医疗服务和医疗资源消费买单？



首先，在开始讨论之前，我们先要了解一下健康险的架构：



我们口中一直提到的”健康险“其实是医疗险与重疾险的总称。

百万医疗其真正的本质是一种商业医疗险，秉持的原则是对必要且合理的医疗费用和服务所产生的费用进行报销补偿；

重疾险则是根据合同条款所约定相关疾病定义，达到疾病确诊、疾病实施了约定的手术或疾病持续一定时间的条件后，按照投保人与保险公司约定的保险金额进行定额给付的行为。

因此，如果我们内心想要获得的真正保障是健康险的话，千万不要忽视了这个架构，二者缺一不可！

百万医疗产品形态





关于产品形态的特别关注点

就医范围限制：指中华人民共和国境内(港、澳、台地区除外)经中国卫生部门评审确定的二级或二级以上公立医院普通部，但前述医院并不包括观察室、特需医疗、国际医疗、联合病房、康复 病房和干部病房。

免责条件：因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任（部分列举）

除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；

耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；

未经医生处方自行购买的药品或在非合同约定的医疗机构药房购买的药品、滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂、医生开具的超过 30 天部分的药品费用

保险金给付标准：保险金 = （累计合理医疗费用 - 社保医疗费用、公费医疗已补偿金额 - 免赔额）* 给付比例

大老师特别提醒

针对就医范围，对于有更高医疗服务和医疗资源需求的群体来说普通百万医疗将无法覆盖；

针对医疗器械报销内容，尽管条款会约定必要且合理的住院医疗费用，但是在免责条款中也做了明确约定，对于人工器官的材料费、安装和置换的费用将不包括（比如，意外骨折，需要使用进口钢板钢钉，进口关节等，则不在报销范围）；假体（包括义眼、耳蜗等不在报销范围）；以及所有非处方的医疗器械均不在报销范围内（比如，进口心脏支架）；

针对药品报销，非合同约定的医疗机构药房购买的药品不在报销范围内。有一点需要特别注意的是，目前部分的进口药品虽然被纳入了社保目录，但是在医院的普通病房中或许没有购买的额度，或者医生会开具处方让患者去院外购药，但是院外购药的发票不是医院的，是无法报销的（不要问大老师深入的原因）。当然，目前保险公司也开始意识到条款可实操之间bug，开始提供院外购药支持的增值服务；

针对保险金给付标准，既然是要求了在公立医院的普通部住院就诊，那么总费用中一定包含了社保统筹支付的费用。也就是按照合同约定的给付公式来看，百万医疗最终给付的金额是在总费用的基础上减去社保统筹支付的费用，再减去对应的免赔额（通常是1万元），最后得到实际报销金额。

举个栗子





百万医疗保险的启示



优势：

相较于社会医保而言，百万医疗作为商业医保可以将医疗服务项目和药品项目扩展至社保目录外。也就是我们常见的自费药以及部分自费医疗服务；

从报销额度上来看，相较于社会医保的封顶线（上海目前是53万），百万医疗的住院医疗额度可达300万元，重大疾病住院额度同样也是300万元（绝非无良广告上所说的600万，这两个额度并不能单纯的相加视为我们的保障额度）；另外，通常百万医疗保险都用1万元的绝对免赔额。即，社保统筹支付的金额不可抵扣免赔；

自然费率的消费型保险，在年轻时保费特别便宜，如果有社保，一年就几百块钱

劣势：

特定分项医疗服务责任在条款中被免除（如上所述），尽管在大体上医疗服务和药品可以扩展至社保目录外；

报销额度更像是一种营销的噱头。让很多小伙伴产生了一份几百块钱的保险可以搞定一整个家庭责任周期。反而是，在我实际的咨询工作中很多人都因为不清楚其保险金给付的计算公式和免赔额的概念，造成了保险都是骗人的不良影响；

医院类别的限制。如果你对生病住院时能够获得更好的医疗资源，那应该认真考虑一下，仅仅的公立医院普通病房是否满足需求？更不用说那些在海外的先进医疗手段和资源。旅游时喜欢住五星级，生病时难道就能住青旅了？买奶粉喜欢进口，吃药就支持国产了？醒醒吧双标青年们；

医生资源的限制。中国人习惯在大病时托关系找主治医师，甚至权威专家，一般都是在三甲医院，人情往来的费用往往少则五千、一万，多则五万、十万，甚至更多。而在公立医院的普通部这些医生资源不是有钱就能搞定的，也不是任何保险能够进行报销的。大老师的准则就是，不要轻易挑战人性，自己的事情要用合理的方式合理安排；

通常没有直付服务。在大额开支或者当下就需要交大笔押金的情况下，对家庭的现金流压力较大；

自然费率，喜忧参半。自然费率的本质就是根据年龄的不同而有不同的出险概率。年轻时发病概率低当然便宜，那么随着年龄的增长费率也会大幅上升。因此，现在便宜不代表终身便宜。那么也就算不算什么特别的优势了。

总结：

再次强调健康险架构的重要性。健康险 = 医疗险 + 重疾险。两者缺一不可，趁着健康，早日进保；

配置保障的初衷并不是用一点小钱去消除内心的焦虑，当任务去完成。选择保险保障一定要看自己的家庭结构和需求，拒绝双标。百万医疗的核心保障，可视为社保基础上的一小步而已，但市场中的选择不仅仅只有普通的百万医疗这样的次中端商业医疗保险；

医疗险条款复杂，除了关注保障内容之外，更应关注相应的”免责条款“，知己知彼方能在理赔之时从容不迫。另外，对投保前的健康告知一定要严谨对待，如果有不清楚的，一定要咨询专业经纪人，如实告知出错的话，神仙也救不了。

最后，或许，有可能，你真正想要的医疗保险是长这样的？





我是大老师，一名快乐的保险经纪人



                               
作者：大老师科普