刚过等待期没几天患癌,重疾险为啥能赔135%保额?

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作 者  |  蒙 欢

最近一个月，我们处理了一件重疾险的理赔案。这个案件比较特殊，被保险人刚过等待期没几天确诊癌症。保险公司从总部到当地分公司都非常重视，用了近30天时间进行理赔调查，确认本次事故属于保险责任，于是正常赔付重疾保障金54万，并豁免后续保费25.79万，合同继续有效。


我们在复盘了从投保咨询到理赔的整个过程以后，发现了很多值得深思的细节。在征得委托人的同意后，我们决定和各位读者朋友一起分享这个案例：
1、投保经过2020年6月，委托人通过朋友介绍找到我们，想为先生和女儿购买保险。我们给她推荐了产品，由于客户资金紧张，而且还想多方对比一下，所以迟迟未定。2020年8月，再次复盘方案，因为资金紧张暂缓投保计划。2021年1月，赶上重疾新规实施，所有基于2007版重疾定义设计的老产品都会下架。1月24日，委托人为先生投保了一份保额为40万的重疾险，年缴保费8896元，缴费期为30年，保障至80周岁，等待期为90日。

合同约定，投保时被保险人年龄40周岁及以下且在第15个保单周年日（不含当日）之前首次发生重大疾病，保险公司将按本合同基本保险金额的135%给付重大疾病保险金。合同还约定，如果被保险人首次患有的重大疾病为恶性肿瘤，且保险公司给付重大疾病保险金后，自该重大疾病确诊之日起3年后，第二次确诊患有本合同所定义的恶性肿瘤（包括新发、复发、转移、持续），保险公司按本合同基本保险金额的 120%给付恶性肿瘤额外保险金。也就是说，如果被保险人年龄40周岁及以下且在第15个保单周年日之前首次确诊恶性肿瘤，有机会拿到135%+120%=255%保额的重疾理赔款。
2、患病经过5月13日，先生因“反复大便带血7天”进入某医院治疗，入院诊断为：1.下消化道出血 痔（？）2. 贫血。5月20日，先生在全麻下行腹腔镜下根治性右半结肠切除术+腹腔镜降结肠根治性切除术+肠粘连松解术+腹腔化疗药物灌注，手术顺利。

5月28日，先生出院。出院诊断为：1. 结肠恶性肿瘤（降结肠、肝曲T3N1bM0 IIIB期）2. 中度贫血 3. 下消化道出血 4. 幽门管溃疡 5. 十二指肠球部溃疡 6. 慢性胃炎 7. 肠粘连。


3、理赔经过
在得知先生入院后，我们第一时间跟进，了解病情和治疗经过，并再次和委托人确认先生在投保前是否存在健康异常，等待期内是否有就诊和体检，医院病例描述等。排除一切可能导致拒赔的因素后，我们拨打了保险公司理赔报案电话，并开始着手收集理赔所需资料。6月15日，我们前往委托人家中进行探视，通过保险公司官微现场申请理赔，上传理赔所需资料的影像件，并将完整的理赔资料纸质版打包收好，以备保险公司调用。7月8日，保险公司派出理赔调查人员和委托人面谈，为了避免客户担心和紧张，我们在现场陪同。调查人员主要了解投保流程及治疗经过，现场制作调查笔录，经客户确认无误后摁手印，离开时顺手取走了理赔申请资料的原件。7月14日，保险公司短信告知理赔处理结果：给付重大疾病保险金54万，并豁免后续29期保费共计257984元。7月15日，理赔款到账。
以上就是整个经过。
我们在刚看到先生病理报告时几乎不敢相信，这才过了几天啊，就发生这么大的事。而且先生很年轻，看上去也很健康，怎么会突然患癌。但事实就是这样，无法改变。
值得庆幸的是，先生是在过了等待期以后才出现健康异常的，等待期内没有健康异常，也没有就诊记录，所以理赔案件处理得很顺利。但是换个角度想想，如果发病时间再提前几天，或者再晚几天投保，很可能就会是“等待期内患癌”。如果是这样，就和54万擦肩而过了。保险公司只需退还已交保费8896元，就可以解除合同了。所以，买保险要趁早。因为只有过了等待期，保险合同才正式生效，才开始发挥保障作用。
还有一点值得庆幸的是，先生在投保前只有一些小的健康异常，投保时也如实告知了，智能核保结果也是正常承保。如果投保前的健康记录比较“糟糕”，比如有慢性病的医院就诊记录、重要脏器体检指标异常等，就可能会影响核保，无法投保。如果无视健康问卷，打算隐瞒健康状况直接投保，后果会很严重。万一保险公司在理赔调查的时候发现了，也只需退还已交保费，就可以解除合同了。所以，如实告知很重要。千万不要隐瞒健康状况投保，不要小看保险公司的调查能力。即使投保前存在健康异常，也不用慌，跟你的保险经纪说清楚就好，他会根据你的健康状况，为你匹配合适的产品和方案。市场上的保险公司那么多，保险产品那么多，多试试总会有惊喜。
我们总结了一下这个理赔案子能够顺利获赔的原因，就是先生在对的时间买了一份对的保险，完美避开了理赔过程中的各种雷区，然后顺利获赔。
真的很不容易，因为差一点就错过54万了，还有3年后的48万。
这里我们也建议各位想要购买保险的读者朋友们，在买保险这件事情上，千万不要有拖延症。你们觉得保险就在那里，什么时候买都可以。但是风险不等人啊，风险什么时候来，我们不知道。万一风险来的时候，你的保险合同还没有过等待期，保险就白买了。
接下来说说理赔。委托人第一次买保险，第一次经历理赔，可能会不知所措。想不到要打报案电话，也不知道需要准备哪些资料，不知道什么时候能理赔下来，不知道如果保险公司不赔，该怎么维护自己的合法权益。这个时候如果有保险专业人士协助，会不会轻松很多。给保险公司报案，收集理赔所需资料，提交理赔申请，追踪理赔处理进度直到结案，这些事都可以交给他去做。如果对保险公司的理赔处理决定有异议，他也会据理力争，为你争取合理合法的利益。
在这个案子的理赔过程中，还出现过一个小插曲：保险公司的理赔调查人员给客户打电话说调查发现先生曾于4月20多号（等待期内）在某医院治疗，请客户提供情况说明。实际上先生并没有去那家医院就诊过，在电话里差点和对方吵起来。后来理赔调查人员和客户见面做笔录时没有再提这个事，应该也是查无实据吧。
案子赔下来以后，委托人说了这么一句话：我的第一次保险生涯没有落空没有坑，是你们让我更有了未来防范意识。这句话让我们感慨良多。
什么是专业？专业就是解决问题的能力。你能用你的专业让你的客户可以省心省力，这就是你的价值。

今天的分享就到这里，感谢大家的关注与阅读。               
作者：大圣保