买了百万医疗,却被拒赔了|“呸,保险又来骗人了!”

术数古籍专卖疤

每当保险业出了拒赔案，标题党可能会迟到，但一定不会缺席。媒体用煽动情绪的标题赚取流量，吃瓜群众忙忙碌碌只顾看标题，于是标题即真相。

啊这……别说走过路过的吃瓜群众了，连作为从业者的我，在搜集资料找到端倪之前，都想跟着骂一句：呸，保险又来骗人了！

但，事实真得是这样吗？







01理赔案例再现

2021年已经过半，保险业也经历了几次大的赔付事件，而最近的郑州洪水、湖北洪水所产生的理赔金额，也让所有人感受到了保险的魅力！

但和理赔相比，保险公司的拒赔案例，也会让很多人对“保险就是骗人的”这句话深信不疑！今天我们也特选了一个百万医疗险的拒赔案例，我们一起来看看来看看这些闹上热搜和荧屏的理赔纠纷，真相何如，问题出在哪儿，对我们又有何启示呢？

新闻标题：“200万额度只赔50，平安称算错数”
震惊！堂堂中国平安，居然以算错数来逃避赔付吗？ 乍一看，事情是这样的：广州的一位女士，购买了中国平安的保险，保额足足有200万。可当她患病，花费5万余元做完手术想要理赔时，竟然只获得50多元的赔付。提出异议后，平安客服表示，哎呀，算错数了，应该要赔付你......537.95元！投保人对此难以接受。  纠纷核心 投保人对保险责任不完全了解  案件真相 该案例无法从现有的媒体报道中获取全面的信息，但事情的真相也算有迹可循。 这位女士购买的是平安e生保（保证续保版），保额200万元（重疾最高400万），免赔额1万元，保费366元。该女士因患乳腺癌而做乳房再造术，截至电视台报道时，医疗费共计5万余元，经由医保报销后，个人实际花销为1.7万。 平安e生保报销时，需要对就医的实际花销（1.7万），减去1万元的免赔额，投保人对此并无异议，但她认为自己应得7千元的赔付，对平安复核后的537.95元不认可。 而实际上，这款产品的报销程序是这样的：首先只看个人的实际花销，也就是1.7万；接着再从1.7万中，扣除不属于保险责任的金额：由义乳、乳房再造术和特需超声产生的费用，这些费用社保基本覆盖不到，应占个人花销的大部分。最后，对于符合保险责任的金额，再扣除1万元的免赔额，于是最终就只剩下了五百多元。 那么问题来了，为什么义乳、乳房再造术不予理赔？ 所有的百万医疗险，保险责任都遵循着一个原则：可报销的是以治疗疾病为目的、出于医学必要的医疗费用。 在乳腺癌的案例中，根治术（乳房切除）是出于医学必要的，属于保险责任。因为不对乳房进行切除，有恶性肿瘤扩散等风险，会威胁到健康。那么使用义乳进行乳房再造术，则是出于患者对外在形象的追求，在医学上没有必要性。因此不属于保障责任，这在条款中也有明确说明：


平安e生保免责条款
为什么特需超声不予理赔？ 百万医疗只能报销二级及以上公立医院普通部的费用，这一点条款中也有明确：


平安e生保条款对医疗机构的限定

特需部所能做的检查与诊疗，在普通部都可以解决，特需门诊只是以更高的价格，提供更好的就医体验，通过百万医疗，是无法满足特需部就医的需求的。 根据目前的信息来讲，在这个案例当中，平安除了首次理赔时算错金额值得批评外，并无过错。 如果这位女士在投保时，真的不清楚“医学必要”原则和医疗机构的覆盖范围，说明为其办理投保的业务员没有尽到讲解责任，需要为这起纠纷背锅。

02理赔案例的启示

通过这个理赔纠纷，我们能获得什么启示呢？

1、保险需要有专人服务，足够专业的保险经纪人，可以把很多理赔纠纷的隐患扼杀在摇篮里。

想在网上随便投个保，就获得很好的体验感，几乎是不可能的。那些“首月2元”的保险，次月续费可就不仅是2元了，不仅保费月月扣，一年下来的支出并不比同类产品少，而且还没有一对一的专属顾问，来做必要的讲解与服务。

如果有一个专业且靠谱的保险经纪人，他会做到很多事情：

（1）协助你做好健康告知。

（2）为你选对产品。

（3）让你了解清楚保险的保障责任。

投保时把保险买得明明白白，后续才不会有那么多的不理解。做到以上三点，绝大部分的理赔纠纷都可以提前被消灭。

  2、保险不是想买就能买，投保要趁早、趁健康。

当健康风险已经发生，再想通过投保商业保险去报销，通常为时已晚，轻则部分疾病不能再得到赔付，重则彻底失去拥有保障的机会。

3、百万医疗险是最省钱的保险，但未必是你最好的选择  百万医疗险的好处是它杠杆最高，即用最少的钱，覆盖最大的风险。

但“百万”医疗虽然听起来高大上，其实是最低端的商业医疗险。它的保费低，首先是由于理赔门槛高，个人花销超过1万元，才能开始报销1万以上的金额。

其次，它只能覆盖二级及以上公立医院普通部，不能满足特需部、国际部的就医需求。



人性就是这样，虽然投保的时候，感觉百万医疗那么便宜，保额还那么高，真香！但到了理赔时，发现住院刚好花了1万块，保险一分不给报。

这个时候我们往往会捶胸顿足：啊，保险怎么是这样！上当了！

百万医疗是最划算的保险，但它不是适合所有人的万能宝，投保之前，一定要明确自己的需求，找专业的经纪人了解好责任与规则。

如果你身边有愿意花很多力气，去为你讲解、选购医疗险的经纪人，请好好珍惜他，他不是敬业，而是爱你啊。







03百万医疗怎么选呢

目前市面上的百万医疗有很多，面对眼花缭乱的产品不知从何下手，总之，选购百万医疗需要注意以下几点。

1.保障范围要广

2.看产品的稳定性

3.续保条件宽松

4.免赔额不可忽视

5.增值服务也重要

虽然百万医疗保险产品都以短期保障居多，但是对被保人的作用还是比较大的。在购买的时候不妨多看看投保技巧，重点关注保障责任、免赔额、续保条件、及增值服务，为自己选择一份适合的百万医疗险，保障自身健康。



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最后提醒：百万医疗险不要重复购买，一份就够了，买多了也不能重复报销。百万医疗险的健康告知比其他险种严格，但价格便宜作用大，很多人抱着侥幸心理隐瞒告知去投保，千万别这样做。

在购买的时候不妨多看看投保技巧，重点关注保障责任、免赔额、续保条件、及增值服务，为自己选择一份适合的百万医疗险，保障自身健康。





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作者：华欣四海