术前查出肺结节,投保百万医疗保险,术后确诊肺癌,保险公司拒赔,法院最终这样判

小雨敲窗y

现实里太多人买百万医疗险，出事理赔才发现：

明明按时交钱、正常投保，生病住院申请理赔，却被保险公司一句话直接拒赔——属于既往症，不予赔付。

很多普通人根本搞不懂什么是既往症、线上投保签了电子签名算不算数、体检有小结节没当回事，会不会直接影响后续理赔。

今天用广州中院真实判例，一次性讲透百万医疗险「既往症拒赔」核心漏洞，不管是自己买、给家人配置保险，一定要看完避坑。

一、真实案例复盘：投保前查出肺结节，肺癌术后遭全额拒赔

当事人张某甲，1994年出生。其父亲陈述投保时张某甲身体好，十多年未去医院看过病且一直在新加坡读书、工作。

2023年7月12日，张某甲父亲张某乙线上向某公司广州分公司代其投保“XX”百万医疗保险，投保人张某甲，被保险人张某甲，保障项目含：癌症院外特种药品医疗费用补偿（等待期90日，保险金额150万元）、恶性肿瘤—重度医疗费用补偿（等待期30日，保险金额200万元）、一般医疗费用补偿（等待期30日，保险金额200万元）、质子重离子医疗费用补偿（等待期30日，保险金额100万元），保险期间自2023年7月13日起至2024年7月12日。

谁也没想到，投保短短3个月后，意外突然来临。

关键时间线，全是理赔关键点

✅ 投保前1个月｜2023年6月

2023年6月7日，张某甲因反复发热6天前往广州市番禺某医院内科门诊处就诊，诊断为发热及肺炎，当日CT检查报告书中影响表现载明“右肺中叶、左肺下叶后基底段见数个实性小结节，较大者直径约3mm，右肺下叶外基底段胸膜下见一磨玻璃密度结节，直径约5mm”，意见载明“1.考虑右肺下叶感染，建议治疗后复查；2.右肺中叶、左肺下叶后基底段数个小结节，考虑炎性结节可能，建议复查；3.右肺下叶外基底段胸膜下磨玻璃密度结节，考虑炎性病变与不典型腺瘤样增生鉴别，建议追踪复查（6个月）”。

2023年6月15日，张某甲因反复发热2周再次前往广州市番禺某医院内科门诊处就诊，诊断为肺炎；

2023年6月22日，张某甲因反复发热2周余前往广州市番禺某医院内科门诊处复诊，诊断为：1.肺炎；2.孤立性肺结节，当日CT检查报告书与6月7日大致相同，意见处补充“待排原位癌，建议追踪复查（6个月）”。

✅ 投保时间｜2023年7月

家人线上自助投保，全程手机操作、电子签名，没有保险业务员一对一讲解健康告知和免责条款。

✅ 投保后3个月｜2023年10月

2023年10月4日，张某甲前往广州市番禺某医院进行CT检测，当日CT检查报告书与前述大致相同，意见处补充“考虑原位癌或微浸润癌，建议年度复查”。

2023年10月7日至2023年10月16日，张某甲因检查发现右下肺结节4月余进入中山大学某某中心住院治疗。入院诊断为右下肺结节，现病史载明“患者4月前因发热咳嗽至外院行CT检查示：右下肺外基底段胸膜下一磨玻璃结节5mm”，期间行胸腔镜辅助下右下肺叶楔形切除+肺门淋巴结采样术（手术记录亦载明“右下肺外基底段胸膜下一磨玻璃结节5mm”），出院诊断为右下肺腺癌。住院期间共花费医疗费52178.84元（个人自付11231.35元＋医保统筹基金支付40947.49元）。

2023年10月30日，张某甲向某公司广州分公司提出申请赔偿保险金50万元。

2023年10月31日，北京XX有限公司受某公司广州分公司委托，对张某甲出险事故进行查勘并开展理赔访谈记录。其中，理赔访谈记录显示，公估师问：“请问被保险人什么时候发现身体异常情况？请描述就诊治疗的详细经过及费用”，张某甲答：“2023年6月份开始咳嗽，以为是新冠二阳，后到番禺某医院检查，发现肺结节，一开始开药，后于10月初再次回番禺某医院复诊，依旧有肺结节，后到中山大学某医院检查，发现肺有阴影，后于该院住院检查，23年10月16日病理确诊为浸润性肺癌（右下肺结节）。”公估师问：“请问被保险人是通过什么渠道，什么时间购买的此份保险？此份保险中健康告知中的如实告知是否您本人签署？”张某甲答：“被保人父亲购买，网上购买，没有显示健康告知”。

2023年11月27日，某公司广州分公司向张某甲出具《拒赔通知书》，在，“根据您处提交的相关资料及我司工作人员核实：2023年10月7日因右下肺腺癌住院治疗”，并以张某甲2023年6月7日、6月15日、6月22日在番禺某医院诊断为肺结节系属保险合同约定的免责情形“既往症”为由，拒绝赔付。

二、保险公司强硬拒赔理由：妥妥的既往症，一分不赔

保险公司拒赔逻辑非常直接，也是当下医疗险拒赔最高频理由：

1. 被保险人在投保前，已经确诊肺炎、查出肺结节；

2. 医院报告提示可疑癌变、要求复查，属于合同明确约定的既往症范畴；

3. 健康告知未如实填报，既往症属于免责条款，公司依法无需承担任何保险责任。

同时保险公司强调：

投保单有电子签名，投保人已阅读全部条款、知晓免责内容，自愿签字确认，合同免责条款合法有效，拒赔合理合法。

一边是几万块手术医疗费，一边是保险公司强硬拒赔，沟通无果后，当事人直接起诉，要求保险公司赔付：

???? 重疾保险金10万元

???? 全额医疗费用52178.84元

一审法院认为：

关于张某甲的病情是否属于“既往症”。《中国某有限公司XX医疗保险（互联网专属）条款》第2.2.1列明“既往症”属保险人免责情形，第9.27条列明既往症的释义。张某甲获得被保资格前，番禺某医院2023年6月22日的检查报告载明“待排原位癌，建议追踪复查（6个月）”。该检查报告的医嘱建议足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理。故张某甲本案病情符合保险条款第9.27条约定，属于既往症。

关于某公司广州分公司是否对免除责任条款已履行提示和明确说明义务。因本案为互联网保险产品，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。本案中，张某甲主张其父张某乙代其手机自助投保，但某公司广州分公司未向其说明保险内容。某公司广州分公司提交的投保示范视频并非张某甲父亲代投保时的视频轨迹，仅凭投保单上“张某甲”的签名字样尚不足以证明某公司广州分公司已通过人工、网页、音频、视频等任何形式说明免责条款的内容及法律后果。因此，依据上述法律规定，一审法院认为某公司广州分公司未尽到对免除责任条款提示和明确说明义务。本案“既往症”的相关免责条款对于张某甲不发生法律效力，某公司广州分公司应当向张某甲赔付医疗费。

关于某公司广州分公司应向赔付的医疗费金额。《中国某有限公司XX医疗保险（互联网专属）条款》第2.1.1条及第2.1.4.1约定，保险人承担保险责任的范围不包括社会基本医疗保险范畴，保险金＝（累计合理医疗费用－社会基本医疗保险、公费医疗和大病保险已补偿金额－免赔额）×赔付比例。综合分析涉案保险合同的性质，一审法院认为涉案医疗保险合同属补偿性保险合同，应当适用损失补偿原则，即因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。张某甲诉请的52178.84元系等待期后发生医疗费用，但其中包含了医保统筹基金支付的40947.49元，据损失补偿原则，将该部分理赔款应从张某甲所诉数额中进行扣除，再据保险条款约定扣除免赔额后，某公司广州分公司应向张某甲理赔的医疗费用为52178.84元－40947.49元－10000元＝1231.35元。

关于重大疾病保险金。《中国某有限公司XX医疗保险（互联网专属）条款》第2.1.2条约定，“保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人在本保险责任向下对于被保险人在保险期间向上述医院或医疗机构累计支出的2.1.2.1-2.1.2.4中必需且合理的、未在2.1.1一般医疗保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照2.1.4.1一般医疗、恶性肿瘤--重度医疗保险金给付标准的约定，在恶性肿瘤--重度医疗保险金额范围内计算并给付保险金”。张某甲累计给付的保险金未达一般医疗保险金的保险金额200万元，其主张重大疾病保险金赔付10万元，没有依据，一审法院不予支持。

一审双方均认为自己败诉，均对一审判决不服，只有保险公司主动提起上诉，坚决不赔钱，案件一路打到广州市中级人民法院。

二审法院认为：本案中，双方当事人均确认系张某甲父亲代为线上进行投保，虽然某公司广州分公司提交了电子签名投保单，但是未提交投保回溯视频，不足以证明其已就保险免责条款履行了明确说明义务。

关于某公司广州分公司上诉主张张某甲已在诉讼书状中自认其知悉保险条款，业务员已告知保险内容及保险责任，但这亦不足以证明某公司广州分公司履行了免责条款的明确说明义务。

综上，本院认为一审法院认定本案保险免责条款不发生法律效力正确，某公司广州分公司应承担保险赔偿责任，一审判决正确，本院予以维持。

某公司广州分公司的上诉理由均不成立，本院不予采信。

张某甲并未对本案一审判决提出上诉，其在答辩意见中主张二审支持其一审全部诉请，本院不予处理。

重点记住一条法律铁规：

保险免责条款，保险公司未做明确提示、未解读法律后果，哪怕你签了字、勾选了同意，条款也不生效，不能作为拒赔依据。

哪怕原告在诉状里自认看过保险内容、了解基础保障，

也不能等同于知晓免责条款、理解拒赔后果，保险公司的说明义务，不能被免除。

三、写在最后

这份（2025）粤01民终24935号广州中院判例给我的一些启发：

保险公司不能只收钱不担责，不能靠藏在角落的小字免责条款随意拒赔；

但普通人也不能忽视自身健康异常，盲目带病投保。

保险本身没有套路，不规范的投保流程、模糊的免责告知、忽视健康告知，才是理赔难的根源。

手里有百万医疗险、打算配置医疗保障、家人有体检结节异常的，

一定要认真核对健康告知，看清免责条款，别等生病拒赔，才后悔莫及。



作者：微信文章