医保DRG到底是如何影响百万医疗报销的?

杨柳657

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这是我的第25篇原创文

全文共5818字 预计阅读时间为15分钟

大家好，我是M姐。

前几天，我跟同行说，DRG就像套在孙悟空头上的“紧箍咒”，而医生就是孙悟空。

那先来说一下DRG是什么？

DRG（疾病诊断相关分组）控费的核心是医保按病种打包付费，对每个病组设定固定支付上限（病组已分类好，医保相应的支付上限也已定好；不在病组内的，就属于疑难杂症了---很可能超支），超支医院自担、结余归医院留存，彻底颠覆了过去 “按项目付费” 的模式，倒逼医院从 “多做项目多增收” 转向 “控成本提效率”。如果把DRG支付比喻成外出就餐，实施DRG之前看病就是“自己点菜”，实施之后则是“按套餐价”。

这一改革通过重构医疗付费规则、改变医院诊疗行为，从赔付门槛、赔付范围、理赔规则、产品定价与设计四大核心维度，深刻改变了百万医疗险的支付逻辑和实际赔付效果。

1、百万医疗险的赔付逻辑

回到今天要聊的话题，起因是因为昨天在跟客户聊商业医疗保险时，她说，即使DRG控费，我有百万医疗，那超出DRG的钱不就可以走商业医疗险报销了吗？

咋一听，没毛病。商业医疗险本来就是为了补充医保而存在的。那问题究竟出在哪呢？

一方面是医保报销下有起付线、上有封顶线，超出的部分由商业医疗险来报销。

另一方面是补充医院外的外购药品费，但不是主要用于超DRG部分的费用。

这就得从医改的政策源头说起了，既然是国家医保局对看病实施费用打包了。首先得医院和医生愿意承担超支的损失给病人用好药或好的治疗方案，才会有超出DRG打包的费用可用于商业医疗保险的报销。

本质上这个关键在于医生，因为超出DRG的医疗费最后赔给了患者（百万医疗是事后凭就医文件和发票报销的途径），而不是医院。

所以，医院的超支亏损没有人来弥补，这就考验医院和医生是否有意愿和能力来承担损失，或者能承担多大的损失了。

然而，即使是带有福利性质的公立医院，也经不起长期亏损，否则有些科室就得关门，医生失业。

但这也意味着医生辛辛苦苦给病人看病，最后还将面临被扣工资和绩效。医生也要养家糊口，所以，他们其实也很为难，在成为一个好的“会计”和好的“医生”之间始终不能两全。因此，这已经不是简单的医德话题，而涉及到生计了。

如果医生先算好账，严格遵循DRG控费，“公事公办”来出治疗方案，那就会用医院的集采药或器械。从理论上来说，治疗方案越简单，用的药越便宜，医院就会有更多结余来留作利润。

换句话说，医院要优先控制好治疗费用，而不是提供好的治疗方案，才能保证医院不亏能长期经营下去。

这种情况下，医保统筹支付了大部分，个人账户支付小部分，个人最后再自费一点零头。而能用商业医疗险报销的则是个人账户支付和自费的小部分。

2023年9月的一则视频，引起了社会的强烈关注，上海胸外科谭强医生在视频中说，给患者做食道癌手术费用超DRG，多出来1.4万费用从他的工资中扣除。

即使是医术再好的医生，只要还待在普通部，恐怕也得被禁锢在DRG这个“紧箍咒”里了。要么，为了自己的技术有用武之地，选择跳槽去公立医院国际部或私立医院，生计也不将再成为问题，一举两得。

2、DRG对百万医疗报销的影响

在医保DRG控费管理下，对百万医疗的赔付又会产生哪些影响呢？

理赔触发难度大幅提升DRG 落地后，多地公立医院次均住院费用下降超 10%。医保报销后，超五成住院患者的个人自付金额不足 1 万元，而市面上绝大多数百万医疗险设有 1 万元的年度免赔额，这意味着大量普通住院案件直接无法触发理赔。典型案例：同样是骨折住院，DRG 改革前总花费 4.8 万元，医保报销 2.5 万元，自付 2.3 万元，扣除免赔额后百万医疗可赔付 1.3 万元；改革后总花费降至 3 万元，医保报销 2.2 万元，自付仅 8000 元，达不到免赔额标准，百万医疗无需赔付。
行业整体赔付率下行2024 年超六成险企短期健康险赔付率不足 50%，人保健康、太平洋健康等头部公司赔付率同比出现较大幅度下降，核心原因就是普通住院的理赔案件量和赔付金额大幅减少。
全国次均住院费用根据国家医保局 2026 年 3 月 16 日发布的《2025 年医疗保障事业发展统计快报》官方权威数据，2025 年全国基本医保参保人员次均住院费用8509.28 元。其中，职工医保参保人员次均住院费用：11152.69 元，城乡居民医保参保人员次均住院费用：7338.49 元。而2024 年全年全国医院次均住院费用9870.0 元，呈下降趋势。这也意味着普通疾病住院的理赔难度越来越大。

3、医院的应对措施
医院为规避 DRG 超支风险，会将高价药械（甚至是医保目录内的）、非基础治疗项目从住院打包费用中剥离，形成费用外溢，既推高了部分场景的保险赔付压力，也产生了大量保障缺口。

院外购药成为核心矛盾点医院为控费优先使用医保目录内的集采药品，高价进口药、靶向药、创新药，现在公立医院普通部基本不备货（部分医院特需部和普通部也共用药房），患者只能凭处方去院外购买。传统百万医疗险大多仅覆盖限定的癌症特药清单，普通疾病外购药要么没有此项保障责任，要么不在指定清单内的药品也是一概不予赔付。看似便宜的百万医疗，这时就只能针对大病才有用武之地。
院外处方药药占比的限制虽说医院没有的药，病人需要医生就该开处方去外面自行购买。但处方药也不是医生想开就能随便开，因为每个科室都有药占比（药品收入占医疗收入的比例）的限制。根据国家医保局联合国家卫健委 2025 年 11 月发布的《全国医疗服务与药品供应监测报告》披露：也就是说，医生还要严格控制药占比，特别是贵的药，病人需求一多就容易超，之后的病人就开不了处方。

2025 年 1-11 月，全国二级以上医院门诊患者中，需开具外购药处方的比例为28.7%。细分科室差异显著：肿瘤、风湿免疫、罕见病等专科门诊的外购药处方比例达41.2%，普通内科、外科的外购药比例约为 22.5%。

费用拆分导致理赔割裂医院将术前检查、术后复查、部分轻治疗项目转移至门诊，而多数百万医疗险仅覆盖住院前后 30 天内的大病门急诊费用，超出范围的门诊费用无法赔付；同时拆分后的单笔费用如低于 1 万元免赔额，即便在保障范围内，也难以触发理赔。
分享一个案例，前年家人在深圳某家三甲公立医院做手术，住院时，我们跟医生强调了有商业医疗险。在沟通手术方案时，医生建议用达尔文手术机器人，创伤面小，术后恢复快，费用2万多。我们同意了，因为买的商业医疗险能报销达尔文手术机器人的费用。但隔天医生再次找到我，说达尔文手术机器人费用只能开在门诊费用里，若放在住院费用里就超DRG控费了（医院得承担超支损失，显然医院不愿意），可我们明明是住院用啊！但我们的商业医疗险只能报销住院费用，门诊费用不在保障范围内。意思就是，要用达尔文手术机器人，就得自费。目前百万医疗都是不含门诊报销的，部分中端医疗险可选择涵盖门诊报销责任，但保费也更贵。所以，理想很丰满，现实很骨感。通过这个案例可看到，费用怎么列，全在于医院怎么算账，也最终决定了百万医疗是否能报销。
自费耗材与高端治疗外溢DRG 打包价仅覆盖基础治疗耗材，如国产不可降解的钢材心脏支架，而效果更优可降解的进口心脏支架、高端器械等多被列为自费项目，且需要外购。若不在百万医疗保障范围内，用户需全额自付。2025 年上半年，这类因 DRG 外自费项目导致的理赔纠纷同比上涨 62%。
医疗水平分级普通部受DRG控费限制，去年以来越来越多的公立医院开始建国际部，一来是为了给医院创收，二来是为了留住医术好的医生。绝大部分国际部不支持走医保支付，就脱离了DRG的限制。且药房独立，可以购买好的进口药械、原研药械，患者只要入住国际部，但凡医院里有的好药可以随时用，而不用外购。医生也可根据患者病情实施针对性的治疗方案，而不受用药（械）限制，更能让医生真正展现医术和发挥价值。这也是医改的意图之一，让真正想拥有好的医疗资源且有能力看好病的人分流出去，不再占用公共医疗资源，减少医保费用支出。

4、保险公司的理赔规则
百万医疗险的核心赔付前提是 “合理且必须的医疗费用”，DRG 改革为保险公司提供了标准化的费用参考标尺，彻底改变了核赔逻辑。

正面遏制百万医疗的不合理赔付对于任一 DRG 病组，医保均有明确的平均支付标准，若患者住院费用远超该病组的常规标准，保险公司可直接依据 DRG 规范，核查费用是否存在过度医疗、非必要治疗，从而剔除不合理赔付，有效降低理赔欺诈风险。用大白话说就是，如果医院有常规医保目录内的药可用于治疗，就不能用更好的院外药（受药占比限制，通常医生也不会给开处方）。除非针对复杂或严重病情，要用到院外药，但购买之前也需要先跟保险公司确认是否在药品清单内。
负向引发理赔争议医院为控费可能会出现诊疗不足行为（如该用的药不用、该做的检查不做、提前要求患者出院），会导致用户被迫院外购药、二次就医，这部分费用的 “合理性” 在行业内尚无统一判定标准，保险公司与用户极易就此产生理赔纠纷。

5、保险公司产品定价和升级
DRG 改革从根源上改变了百万医疗险的风险成本结构，推动整个产品体系的迭代升级。

定价逻辑分化

DRG 让普通住院的医疗费用增速和波动更可控，百万医疗产品的赔付成本下降，定价更稳定；而院外购药、门诊、特需/国际先进医疗等新增保障需求，又会推高中高端产品的风险定价，市场出现 “百万医疗降价、中高端医疗涨价” 的明显分化。

保障责任全面迭代

免赔额设计优化：部分产品推出 5000 元低免赔额、家庭共享免赔额、重疾0免赔额等设计，降低理赔触发门槛，适配 DRG 下自付费用普遍下降的现状。院外购药保障扩容：从仅限癌症特药清单，逐步扩展到普通疾病院外购药、不限药品清单，填补 DRG 带来的保障缺口。

就医场景保障升级：新增普通门诊保障、延长住院前后门急诊保障期限、放开公立医院特需 / 国际部的报销范围，应对 DRG 下治疗场景向门诊、特需 / 国际医疗转移的趋势。

产品分层加剧

仅覆盖基础住院责任的旧款普惠型百万医疗险实用性大幅缩水，而覆盖院外全药品、特需/国际医疗、全场景门诊责任的中高端医疗险，更适配 DRG 改革后的就医需求，市场占比持续提升。6、百万医疗用户的处境

治疗方案限制想要依靠百万医疗转移医疗支付，就需要和医保体系深度绑定，受DRG费用支付上限限制。这意味着无论大小病，只能优先使用医保目录内的集采药，且在符合病情治疗的情况下，只能使用院内集采药。药受限了，治疗方案就被限制了。
住院时长限制住院时间长导致费用超标，就得要出院，如果是大病治疗还没有结束，就得转去另一家医院继续治疗。医保管控红线：同一家医院、同一主要诊断病种（非急诊）、同一治疗方式，出院后15 天内（部分地区为 7 天 / 30 天）再次入院，会被医保大数据系统自动标记为重点稽核对象。案例：危重病人住院15天被迫出院，耽误了黄金康复期，谁来负责？
集采药限制全称“国家组织药品集中带量采购中选药品”，是国家以全国公立医院的用药需求量为筹码，通过 “以量换价、带量议价” 的竞价模式筛选出的质优价低药品。核心以通过国家仿制药一致性评价的国产仿制药为主，也包含少量降价中选的进口原研药（第九批集采进口原研药中选占比不足 5%）。国产仿制药和进口原研药只是在主要成分上接近，但添加的辅料和生产工艺由于信息不公开，存在一定的差异。这也是针对不同患者会产生药效差异的主要原因。去年也有医院的专家在视频里控诉，称国产仿制药出现部分患者“麻药不麻”、“血压不降”、“泻药不泻”的问题。想想如果是手术中遇到“麻药不麻”，就太可怕了！
理赔场景变化
DRG 改革前，百万医疗险的核心价值是 “全场景住院自费费用报销，覆盖小病大病住院支出”；

改革后，普通小病住院几乎无法触发理赔，其核心支付场景彻底转向重大疾病高额自费风险兜底，核心作用变为覆盖癌症靶向药、罕见病特效药、重大手术自费耗材、大额住院自付费用等医保无法覆盖、DRG 打包价外的极端支出。

对于用户而言，若持有的是仅覆盖基础住院责任、无完善院外购药保障的旧版百万医疗险，实际支付保障会大幅缩水，极易出现 “买了用不上，用上报不了” 的情况。

潜在影响

由于费用超支，针对复杂伴有并发症的病情，原来可合并一起做的手术，现在由于按病种付费可能会拆分成2-3次来做才能不超支。比如，白内障手术做单侧眼睛和做双侧，DRG给的价格是一样的。“但医生不能说，一次只给病人做一只眼睛吧？”同理，如果一个病人既需要安装心脏支架，也需要装入起搏器，这两项手术操作是“顺路的”，可以一次性解决病人的两个问题，但是操作项目加在一起“费用肯定超了”。在DRG结算体系中，无论是主动脉瓣、二尖瓣还是三尖瓣的修复，分组上同属于“心脏瓣膜手术”，都按18万的费用进行支付。但现实中，很少出现病人只有主动脉瓣受损的情况，大部分都合并了二尖瓣、三尖瓣需要修复。修补更多的瓣膜意味着更高的耗材成本，也意味着超支与亏损。
医院“用不起”新技术，也有“治不起”的重病人，就会有选择性的接收病人和做出治疗方案。“现在一些比较贵的耗材其实不是自费，也是进入医保的，医嘱系统能开出来。关键是敢用吗？”某个医生说，用一条进口的导丝，就快把整个手术的费用额度花完了，超了就得贴钱，相当于边干活边贴钱。在某知名三甲医院里，神经外科医生李瑞曾收治过一例颅脑外伤的病人，手术操作中“既需要去骨瓣，又需要去血肿，还需要清除异物”，而并没有一个适合的DRG分组能够涵盖这一系列的操作，但如果想不超费用就得把这个手术拆解成几次来做。更多关于医院DRG控费的治疗案例，请看医院外科，“不能赔钱”
未来随着越来越多公立医院开设国际部，中高端医疗险用户的进一步增加，公立医院普通部资历深、医术好的医生可能将逐渐减少，而留下来的大都是普通医生和年轻医生。医生和技术决定了医疗软实力，叠加先进的医疗设备，构成了医疗分级的核心差异。上一篇文章有写过，在特需部和国际部，医生的从业资历更深，且可以针对复杂病情开展多学科联合会诊和治疗而不受控费限制。并且挂号、住院更快，就医环境和服务也更好。

写到这里，可能有人要说，既然普通部受医保支付限制，那买百万医疗无社保版本的就好了呀！可问题是，那也还是在普通部，药房还是那个药房。即使能幸运地开出少量进口药，万一你事后又去找医保局报销了，医生就被坑了，那他也是不敢去冒这个险的。写在最后我非常理解，很多人买产品都追求性价比。东西买得不合适，不好用可以不用，最后的主动选择权在自己手上。但保险是个特殊的金融商品，看不见摸不着。健康的时候用不到，用到的时候不健康。买保险的初衷是为了让家庭生活更安稳幸福、给人生留出容错空间。要买保险就不要给未来的选择留下纠结和遗憾，将自己置于被动的境地。金钱诚可贵，生命价更高，容不得选择有丝毫差池。所以，如果你有支付实力，请不要简单地以保费为为一个标准来权衡医疗险的价值，尤其是给自己和孩子买的。

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☆ END ☆
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