DRG时代,你的百万医疗还有用吗?

素色流年783

医保DRG/DIP支付改革的全面落地，彻底改变了我们传统的就医付费模式。改革之前医保采用“按项目付费”模式，抽个血、做个CT、开盒药都是单独计费，患者住院花多少，医保按比例报销多少，结果就是患者可能面临不必要的检查和治疗；改革之后，医保按病组设置了“一口价”，医院必须在规定的价格内完成治疗，超支自担。这跟百万医疗有什么关系？不急，我们先来了解下什么是DRG和DIP？DRG(疾病诊断相关分组)：根据患者的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程同质、资源消耗相近的病例分入同一组进行管理的病例组合分类系统。简言之：DRP像“固定套餐”，每个病组都有一个统一价格，医院省下的归自己、超出了自己补。举个例子：

DIP（按病种分值付费）：我国独创，利用全样本案例大数据，将实际病例按“疾病诊断”与“治疗方式”的共性特征进行自然组合，形成每个病种组合的付费单元，并基于其平均资源消耗赋予相应分值，最终根据总分数进行医保结算。大白话：DIP像“积分制”，给每个“疾病+治疗方式”定了一个基础分值，再根据医院等级、病情轻重、并发症等调整分数，到年底医院按总分值跟医保结算费用。新的支付改革之下，医院为了不超医疗预算，会严格控制住院总费用，患者医保报销后的自付费用会大幅下降。那很多小伙伴就会问了：既然医保替我们控费省钱了，那不是好事吗？的确是好事，医保支付改革的目的就是要控费、提质，让老百姓看病少花钱、让医保基金更高效地利用。但问题来了，凡事有利有弊。医院为了控制成本，在治疗过程中可能偏向保守治疗，优先使用医保集采内的平价药、基础治疗方案，以保证治疗费用不超标。这意味着，在DRG/DIP控费之下，小病住院的患者自付费用达不到普通百万医疗的1万免赔额，那百万医疗就完全无用。既然无用就不用，这不每年还能省下一顿火锅钱呢！



事情并非这么简单~~虽然百万医疗的门槛在DRG/DIP之下貌似变高了，但它的核心价值从未消失。正所谓，能承担得起的风险都不叫风险，百万医疗正是为“大病刚需”设计。真正大病来临时，使用癌症靶向药、罕见病特效药、进口器械、质子重离子治疗、CAR-T等都需要承担相当昂贵的费用，这时，它（具体看产品条款是否覆盖前面所述治疗范围）就可以为患者解决高额医疗费问题，争取更好的治疗机会、给生命更多选择的可能。结论：百万医疗依然有用，但要选择更优质的产品。如何选择，我们下期再叙。事前的预防远大于事后的补救，养成良好的生活习惯，保持健康的生活方式，拥有健康的身体才最重要！

作者：微信文章