社保罚则,潜伏在百万医疗的“背刺者”

无人岛屿颈

什么是社保罚则

社保罚则常见于我们的百万医疗险当中，最核心的概念就是

投保医疗险的时候，通常分为“有社保身份”和“无社保身份”：

有社保身份：如果我们在投保时选择了有社保身份，但在实际就医的过程中没有走社保，而是全自费的话，保险公司通常只会赔付 60%

这个核心的逻辑非常好理解：

你用“有社保身份”投保，本来保费就比“无社保身份”要便宜非常非常多。

到最后你又没有让社保替保险公司分担一部分，那保险公司只能给你的赔付打折了。

这是一个很简单很典型的，“甘蔗没有两头甜”。
社保罚则的不同流派

其实下面的才是重点。关于对“社保罚则”的界定方面，市面上的医疗险其实分为两派。

这两派就导致了最终赔付结果的巨大差异，这也是为什么某些医疗产品看着两个责任都大差不差，但是价格却差很多的原因之一。

关于“社保罚则”是否触发，“行动派”的界定对我们消费者非常有利：

它只看你的“行动”，即看你有没有做“走社保”这个动作。

哪怕你用医保卡进行结算时，统筹支付显示为 0 元，它也一定会把自费的部分按照 100% 进行赔付。

另外一派就对我们消费者不太友好，我称之为“结果派”。

他们的核心观点是只看报销结果，只有社保报销金额大于0元，才可以避免被罚则。

如果是说你走了社保，但是社保的统筹支付金额是零，那不好意思，即便你做了“走社保”这个动作，它也会把你剩下自费的部分按照 60% 进行赔付。
哪些情况社保报销为0

其实我们日常当中，社保统筹支付为0的情况还挺多的，主要有以下几种情况：

费用未达起付线 如果你的医疗费用很低，总额都没有达到起付线，那是肯定不会触发社保统筹的。

费用超过封顶线 再比方说费用特别高，超过了整个医保的封顶线，那么封顶线以外的部分也没有办法进行统筹。

全额自费项目 如果是自费的项目，需要单独缴费。如果清单上全是自费项目，统筹支付肯定也是零元。

以上这几种情况，我们每一种都做了走社保的动作，但是每一种社保实际报销的金额都是0元。

所以我们可以看到，对于消费者来讲，我们肯定是要重点关注“行动派”的这一类医疗险。

我们比较常接触的，比如众安、平安健康、安盛天平的医疗险，基本都是这样的行动派。

所以我们作为保险经纪从业者，也是比较喜欢卖这三家的产品。

另外“只看结果”的那一排，我就不点名了，大家可以仔细观察一下自己的保险合同，在“赔付比例”这一个章节，往往会有这样几个字：“取得医疗费用补偿“。

有这样描述的一般就是对我们不利的”结果派“产品。
如何规避社保罚则

如果说你不想研究自己是否有社保罚则，就想省心一点，哪怕贵一点也没关系，那就直接选择中高端医疗险。

不仅可以彻底规避社保罚则，还能规避DRG医保改革限制。

尤其是当得了重大疾病之后，大概率我们还是要去特需部就诊，享受最先进的治疗手段，这些治疗手段往往医保是不能进行报销的，所以中高端医疗也可以完美地解决我们这种痛点。

如果你看了自己的合同，发现自己确实买到了“结果派”的产品，由于种种原因（无论是身体体况方面的变化，还是保费压力的原因）不想更换医疗险，那我们就需要注意：

在缴费的过程当中，一定要优化结算操作。

比方说，我们把全自费的和可以用社保进行统筹报销的，放在一个账单上进行支付，不要让全自费的项目单独变成一个账单。

或者我们有条件的，可以利用自助缴费机进行自助缴费。这样就完全可以自己操作，不需要受医院和医生开单子形式的限制。

今天的分享就到这里，希望对大家选会医疗险有所帮助。

如果你有关于保险的其他问题，可以打在评论区或私信我。我是成都明亚刘毅，买保险找我，不踩坑。

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