意外险常见的5类拒赔原因(附案例)

伊索谗言

原创第277篇，预计阅读6分钟


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图/Hakim

文/林慧娟

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这两天又在学理赔相关课程，正好写写理赔频率最高的【意外险】，常见的5类拒赔原因。

01

职业不符

和医疗险/重疾险等健康类险种不同的是，意外险跟身体健康的关系没那么大，意外险的出险概率，与职业风险相关性更大。

按风险等级划分，1类职业风险最低，一般是内勤类，6类职业风险最高，个别保司有7类职业。

保费也是1-2类低风险的保费低，5-7类高风险的保费高。

常规的个人意外险产品一般只承保1-4类职业（普通职业）。

职业或工种不仅影响投保，而且影响理赔。

一种情况是投保时选的职业与被保人实际职业不符，另一种情况是投保后职业有变更，未告知保司。

比如投保时选的1类低风险职业，但因工作发生意外时，被保人从事的是5类高风险职业，保司有理由拒赔或降低赔付比例。

另外变更后的新职业超出了保险公司的职业范围，不在可承保职业范围内，此时如果出险，也容易导致理赔争议。

所以投保后，如果职业风险程度如有较大变化，需向保险公司报备，保司再决定是否同样条件承保或者拒保。

如果是高危职业（大货车司机、建筑工人、高空作业工人、井下作业工人等）需要投保高危/特殊职业专属的意外险。

有多份职业人群，投保意外险时，如何选择？

比如有人白天做内勤，晚上开滴滴，则应当按ta最高风险的职业类别投保。

还有退休人员，如果有兼职或打零工，那就要按打零工的最高风险的职业类别投。

案例：

五金店老板张某，在互联网自行购买了2份意外险，保司A100万，保司B60万，合计身故保额160万。

法定受益人：父母、子女、配偶，共5人。

后张某爬山时意外坠亡。

张某卖的有水电零配件，偶尔会上门帮客户安装。

保司A以该职业应该属于水电工，超出承保范围为由，直接拒赔100万，保司B由公估公司现场协调赔付18万（差额42万）。

后保险顾问，根据调查发现保司A在对外宣传和投保链接里的职业表中，对五金商的职业分类不同。

保司B让家属签署的赔偿协议，只有两位受益人签字，父母不知情，属违规行为；且爬山意外坠亡属于生活，非工作期间，

最后，保险顾问通过申诉和补充材料等一系列措施，为客户一家老小，争取到160万理赔金。

启示：

非专业人员，或没有专业保险顾问指导的情况下，在互联网平台买保险一定要注意；

网络上买的意外险，也尽量指定受益人

无论法定受益人还是指定受益人，所有受益人都必须全部知情，不能侵害任何一方权益。

02  

医院不符

意外就诊医院，一般是要求二级及以上公立医院普通部。特需部、国际部、VIP部、私立医院一般不在就诊医院范围内。不过，《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第20条有规定：保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。所以，如果是紧急情况，不受条款约束，非紧急情况，保司拒赔合理。 另外，很多意外险的投保须知或特别约定里，会注明除外北京、河北、河南的一些医院，不同产品限制不一定完全一样。比如免健康告知的安盛天平守护百万综合意外险，除外医院如下


配置保险时，我们需要帮客户分析居住地周围的医院分布情况。如果客户周边确实没有什么公立医院，且平时就医习惯，是倾向私立医院，就考虑给他配置有包含私立医院名单的产品，规避后续理赔纠纷。

03  

猝死

意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

常见的猝死、中暑、高原反应、过敏、细菌感染、病毒感染等，本质属于疾病或潜在疾病，并非意外伤害，所以意外险无法理赔。

世界卫生组织（WHO）对猝死的定义是：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死”。

将“猝死”归类为自然疾病的突然死亡，中国保险行业的示范条款也明确将“猝死”列入责任免除范围。

大多数意外险产品的免责条款里，都有提到“猝死”。



但现在有部分意外险，有单独附加猝死保障，只是理赔时，对时限（一般24小时内，不分产品72小时内）、尸体解剖，有要求。

如果是IT行业或经常熬夜的客户，且是家庭经济支柱，建议要投一份定期寿险，比如华贵大麦2026A款定期寿险，或附加有猝死保障的意外险产品。

因为定期寿险对身故的要求，不像意外险这么严格，不区分意外身故还是自然身故，还是猝死，只要结果是身故，就触发保险责任。定寿的免责条款，一般也就简单的3-5条。

04

过期或没过等待期

虽然意外险等待期比较短，但大部分产品，还是有3-7天的等待期的。如果等待期内出险，也是不赔付。过期的话，最常见的就是二次手术拆钢板/取钢钉，大部分产品条款写的是保到180天止。
这几年，随着行业进步，已经有几款意外险产品，意外骨折的治疗费用，扩展到了第540天，比如人保金钟罩的尊享版和荣耀版、太保小蜜蜂6号综合意外险。



05

其他不属于保险责任

或责任免除里的情形

意外险并不是保障一切意外的，大部分意外险产品的责任免除里，都会除外：无证驾驶/酒驾、高风险运动、妊娠相关导致的事故。



比如，王小姐滑雪时不幸骨折，但因所购的普通意外险条款中有标明“不承保海拔3500米以上的滑雪”等高风险活动而无法赔付。

所以如果是出门旅游或进行相关的高风险运动，要投保专门的运动意外保险，比如京东安联动力无限运动滑雪意外险

孕妇因意外摔倒流产、羊水栓塞等情况，意外险也是不赔的，需要单独投保孕产险来补足缺口。

比如美亚幸孕果母婴医疗险、京东安联小幸孕母婴保3.0、众安好孕保plus孕妈及新生儿医疗险。

孕中险/孕产险具体怎么选，可以看我这篇孕产险：给准妈妈和宝宝的第一份礼物，这份投保指南请收好！

意外险，虽然保费最低，但杠杆高，理赔频率最高，建议有需求的朋友，还是找专业保险顾问配置和跟进后续理赔。

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