＂百万医疗＂的真实样子

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DRG政策：

2024 年 7 月，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费 2.0 版分组方案的通知》，同时全国多地推开医保支付方式改革试点（来源：国家医保局官网公开文件）。

"按病组付费"和"按病种分值付费"（即按疾病分组 / 按病种分值付费），简单说就是：医保给每个病"打包定价"。医院治你这个病，医保只给固定的数。超出的部分，医院自己承担。

这意味着什么？

医院为了控费，会倾向于：能不开的药不开，能不做的检查不做，让病人"院外买药"。

我有个客户的真实情况：肺癌，手术后医生让他长期吃一种靶向药。医院一个月只给开 7 天的量，剩下 23 天让他"院外药房自购"。

一个月药费 2.6 万，一年 30 万。

他买的"百万医疗险"，一年 400 万额度——结果去医院一问：外购药条款只报销"医院内开具"的部分，院外药房的一分不报。

30 万的药费，全家自掏。

这就是"百万医疗"的真实样子：保额高 ≠ 报得到。医保支付方式改革后，"院外特药 / 外购药"才是医疗险真正的分水岭。

看条款时，要专门盯这 3 句话：

一是"外购药是否纳入报销"（不是"特药清单"那个单独条款，是外购药总条款）

二是"外购药是否需要事前申请"（事后补申请，多数会拒）

三是"报销比例有没有打折"（有的产品外购药只报 60%）。

保证续保20年

很多购买产品时只看保额不看续保——"保证续保 20 年"，不等于"一定能赔 20 年"

这几年"保证续保 20 年"成了医疗险的卖点。听起来也很香。

但很多人没看条款最后那几行小字：

"费率可调。本公司有权在保证续保期间内，根据医疗通胀、医疗费用水平变化、本产品赔付情况等因素，调整保险费率。"

这不是个别产品，是行业普遍规则。依据是 2021 年原银保监会《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》（银保监发〔2021〕29 号），以及国家金融监督管理总局 2023 年发布的长期医疗险费率可调配套细则。

啥意思？

保 20 年是真的，但保费可能一年涨一次。 一旦产品整体赔付率恶化，保险公司有权调高保费，保费涨????的你怀疑自己。

理赔过的人，单独加费？单独拒保？ 不会。保证续保期内不会单独对你"动手"。

但产品整体停售？ 这种情况，过去十年百万医疗已经发生过好几轮。停售后能不能转保其他产品，要看合同里有没有"转保权益"条款。

——所以，续保稳不稳，不能只看宣传，要看三件事：

一是合同里的"费率可调"条款写得明不明白；

二是历史产品的停售率（运营稳健的公司，停售率低）；

三是转保权益有没有写进合同（不是"宣传册上写"，是"合同里写"）。

保额再高，续保不稳，一切白搭。



4 个问题筛出适合你的医疗险

医疗险不是"挑产品"，是"挑匹配"。先回答 4 个问题，再去对产品：
问题 1：你今年多大？

60 岁以上：百万医疗标体承保很难。多数能买的是"免健康告知医疗险"或"防癌医疗险"，健康告知相对宽松。

30-50 岁：百万医疗险是基本盘，预算够的话配中端医疗险或高端医疗险。

30 岁以下：可以先百万医疗打底，未来加保或升级。

问题 2：你的身体怎么样？

标准体：随你挑，市场上一线产品任选。

有结节 / 三高 / 慢性病：找支持"智能核保"或"人工核保"的产品，能正常承保就别留拒保记录。

既往症较多：可能买不了百万医疗，先保住"减配版百万医疗险 + 意外险"两块基本盘，别一棵树上吊死。

问题 3：你的预算是多少？

1000 元/年以下：百万医疗险（30 岁约 300 元，50 岁约 1500 元）。

3000-10000 元/年：中端医疗险（覆盖特需部、国际部、部分私立医院）。

1 万以上/年：高端医疗险（覆盖全球、私立医院直付）。

问题 4：你的家庭结构是什么？

单身：先保自己。

双职工带娃：父母 + 孩子 + 自己，家庭单投保最划算。

家里有老人：有基础疾病优先考虑"免健康告知百万医疗+ 意外医疗"，

一线 / 新一线城市：医疗资源紧张，中端医疗险（含特需部、国际部）比百万医疗更实用。

——这 4 个问题答完，你适合哪类产品，答案已经出来了。

剩下的，是匹配产品和看合同细节，不是反过来。

写到这里，可能还有人会问："那到底选哪款产品？"

"产品销售者"会说："A 公司好，B 公司也不错，你选哪个？"

"风险管理顾问"会说："先把你的家庭情况、就医习惯、预算、身体情况讲清楚，我再告诉你适合哪一类。"

这两种人，站在不同位置，看的是同一个问题。

医疗险的"复杂"，不在产品本身，在"你到底怕什么"。

怕万一生大病倾家荡产 → 百万医疗是底线。 怕万一生病挂不上号、住不上院 → 中端医疗起步。 怕万一要出国治疗、需要直付 → 高端医疗。

——先看清你的"怕"，再去对产品。

这才是医疗险选购的第一步，也是最值钱的一步。



我是李婷，不代表任何一家保险公司，只站在你的角度选对的产品。



作者：微信文章