【百万医疗】连续多年续保确诊尿毒症,保险公司以既往症拒赔?

贺老师

案情描述

2020年3月31日，杨某经保险公司业务员曹某某介绍，首次向某保险公司四川公司投保《某保险公司医疗保险A》，缴纳保费1813元，保险期间为2020年4月1日至2021年3月31日。该保单包含一般医疗费用保险、六种重大疾病扩展医疗费用保险及附加六种重大疾病一次性给付保险责任，其中重大疾病一次性赔付保额10000元，整体累计保额201万元。保单特别约定明确，新保疾病等待期30天，续保人员免等待期、免填写健康问卷，仅新投保人员需履行健康告知义务。

自首次投保后，杨某保持连续续保状态，2021年至2024年每年按期缴纳保费，持续投保保险公司升级迭代的医疗保险产品，先后投保《医疗保险A（2021版）》《百万安心疗（2022升级版）》等险种，保险期间延续至2025年3月31日。续保过程中，受保险公司系统设置影响，2021年起保单投保人登记为业务员曹某某，但杨某持续缴纳保费、实际享有被保险人权益，保险公司对此全程知情且默许，业务员曹某某亦属于案涉保险公司合作业务人员，业务绩效、津贴均由该保险公司发放。

2021年12月，杨某在连续续保期间确诊尿毒症，此后长期进行门诊血液透析治疗，持续产生医疗费用。2024年11月28日，杨某因慢性肾脏病5期、肾性高血压，在四川大学某医院接受机器人辅助下同种异体肾移植手术，于同年12月7日出院，本次手术及后续治疗个人自费医疗费数额较高。综合核算2024年6月至12月保险期间内的透析治疗费、肾移植手术费，杨某个人自费医疗费用共计77395.56元。

2025年3月21日，杨某正式向某保险公司四川公司申请医疗保险金及重大疾病一次性保险金理赔。2025年4月1日，保险公司出具理赔告知书，以杨某所患疾病为投保前、等待期前罹患的既往疾病为由，依据保险条款免责约定拒绝赔付全部费用。

理赔遭拒后，杨某向四川省洪雅县人民法院提起一审诉讼，诉讼请求为：判令保险公司支付医疗保险金78295.11元、重大疾病一次性给付保险金40000元，案件诉讼费用由保险公司承担。

一审法院经审理查明全部投保、续保、患病治疗及理赔事实后作出判决，核定杨某保险期间内有效医疗自费金额77395.56元，扣减10000元免赔额后，最终判令保险公司赔付保险金67395.56元，同时驳回杨某其余诉讼请求，案件受理费由保险公司承担。

某保险公司四川公司不服一审判决，向成渝金融法院提起上诉，上诉请求为撤销一审判决、驳回杨某全部诉讼请求，一二审诉讼费用由杨某承担。二审法院于2025年11月11日立案受理，审理期间双方均未提交新证据，二审法院确认一审查明事实无误，最终作出终审裁判。



争议焦点

（一）杨某主张的重大疾病一次性给付保险金是否超过法定诉讼时效

上诉人某保险公司四川公司主张，杨某于2021年12月即确诊尿毒症，其主张的重大疾病保险金诉讼时效应当自确诊之日起计算，截至杨某2025年申请理赔、提起诉讼时，早已超过两年法定诉讼时效，其赔付请求依法应当予以驳回。同时保险公司提出，案涉附加重大疾病保险条款明确约定，重大疾病一次性保险金仅可在首次确诊对应的保单年度赔付一次，杨某后续续保保单中，其疾病不属于“保险期间内初次确诊的重大疾病”，不在后续保单保险责任范围内，保险公司无需承担赔付责任。

被上诉人杨某答辩认为，其多年持续续保，每一次续保均是前序保险合同的延续，并非重新投保。其本次理赔依据的是2024年4月至2025年3月的有效保单，且其肾移植手术这一重大治疗行为发生在该保单保险期间内，对应的保险金请求权诉讼时效应当自本次保险事故发生、损失确定之日起算，并未超过诉讼时效。同时，保险公司从未明确告知重大疾病仅可单次理赔，保险合同亦无相关明确约定，保险公司的时效抗辩无事实和法律依据。

（二）杨某主张的医疗保险金是否属于案涉保险合同保险责任范围，保险公司既往症免责抗辩是否成立

该争议焦点衍生出两大细分争议，一是续保保单的等待期与既往症认定问题，二是投保人是否未尽如实告知义务、保险公司能否据此拒赔。

上诉人某保险公司四川公司辩称，根据保险条款约定，保险公司仅对被保险人等待期满后罹患的疾病承担医疗费用赔付责任。杨某2021年12月确诊尿毒症，相较于2022年至2024年的续保保单，该疾病属于等待期前、投保前已罹患的既往疾病，不属于续保保单的保险责任范畴。同时保险公司提出，保险责任范围条款区别于免责条款，无需保险人履行提示和明确说明义务，案涉情形本身不在承保范围内，保险公司无需承担理赔责任。

此外，保险公司主张杨某投保前存在肾功能异常病史，投保及续保时未如实告知健康状况，违反投保人如实告知义务，保险公司有权拒绝赔付全部医疗费用。

被上诉人杨某答辩主张，案涉保单明确约定续保客户免等待期、免健康问卷，仅首次投保存在30天等待期，且最新保单标注续保等待期为0天。杨某首次投保等待期届满后才确诊患病，不属于等待期内疾病。同时，案涉续保业务均由保险公司业务员操作，保险公司明确约定续保无需健康告知，续保时保险公司从未对杨某健康状况进行询问，杨某不存在未如实告知的情形。保险公司明知杨某患病仍持续收取保费、办理续保，视为认可带病续保，应当承担对应的医疗赔付责任。



判决内容

（一）一审法院判决内容

一审法院围绕保险合同效力、续保规则、告知义务、免责条款效力及理赔金额核算作出详细裁判认定：
第一，依法认定案涉保险合同合法有效。杨某2020年首次投保无既往病史，无证据证明其在首次投保等待期内罹患疾病。2021年确诊尿毒症后，保险公司持续同意杨某续保、收取保费，续保流程由保险公司业务员全程操作，合同系双方真实意思表示，对双方具有法律约束力。
第二，认定保险公司未尽免责条款明确说明义务，既往症免责条款对杨某不产生效力。案涉保险免责条款属于免除保险人责任的格式条款，虽保单进行文字加粗提示，但保险公司业务员证实，续保时从未向投保人履行明确说明义务。根据《保险法》第十七条规定，未履行明确说明义务的免责条款，不产生法律效力，保险公司无权以既往症为由拒赔。
第三，认定杨某已依法履行如实告知义务。投保人如实告知义务仅限于保险人询问范围，首次投保时保险公司仅简单询问住院情况，未针对性询问肾功能异常病史。同时保单明确约定续保免健康告知，续保时保险公司未进行任何健康询问，杨某无需承担告知义务。即便存在告知瑕疵，根据保险法两年不可抗辩规则，案涉保险合同成立早已超过两年，保险公司不得解除合同、拒绝理赔。
第四，精准核定有效理赔医疗费用。一审法院仅认可2024年4月1日至2025年3月31日保单期间内产生的医疗费用，核算2024年6月至12月杨某透析治疗费、肾移植手术费合计77395.56元，扣除合同约定10000元年度免赔额后，最终确认有效理赔金额为67395.56元。

综上，一审法院判决：一、某保险公司四川公司于判决生效十日内，向杨某支付保险理赔款67395.56元；二、驳回杨某的其他诉讼请求。本案一审案件受理费减半收取1333元，由某保险公司四川公司负担。

（二）二审法院判决内容

二审法院严格围绕当事人上诉请求审理，对一审查明全部事实予以确认，针对两项核心争议焦点逐一作出法律认定：
第一，关于重大疾病保险金诉讼时效问题。二审法院查明，杨某本次理赔依据2024年至2025年度《百万安心疗（2022升级版）》保单，其所患慢性肾病5期、接受肾移植手术，属于保险条款约定的“重大器官移植术”重大疾病范畴。杨某于2024年11月完成肾移植手术，保险事故正式确定，2025年3月申请理赔，未超过保险纠纷法定诉讼时效。保险公司主张诉讼时效届满、重疾仅可单次理赔的上诉理由无法律依据，依法不予采纳。
第二，关于医疗保险金保险责任范围及既往症免责抗辩问题。首先，针对等待期争议，案涉保单明确约定续保客户无等待期，仅首次投保设置等待期，杨某首次投保等待期早已届满，2021年确诊疾病属于等待期届满后发生的保险事故，不属于等待期内既往疾病。其次，针对如实告知义务争议，保险法明确投保人告知义务以保险人询问为前提，案涉续保合同适用“免健康告知”规则，保险公司续保时未进行任何健康询问，杨某无如实告知义务。同时，保险公司未依法行使合同解除权，直接以未如实告知、既往症为由拒赔，不符合法律规定，抗辩理由不能成立。
二审法院最终认定，某保险公司四川公司的全部上诉请求均缺乏事实与法律依据，一审判决认定事实清楚、适用法律正确、裁判结果无误。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，二审作出终审判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1768元，由上诉人某保险公司四川公司负担。本判决为终审判决。



作者：微信文章