了解一下,意外险保险金的给付

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上次分享了意外险的分类，那意外险的给付涵盖哪些方面呢？今天来聊聊。

意外险保险金的给付，主要可以分为四类：死亡给付、残疾给付、医疗给付、住院津贴。

死亡给付（意外身故）：被保险人因遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。譬如意外事故身故、交通事故身故等。细扒条款以后，感觉有几个地方，大家一般不太会注意到：

我们还是以资深岛民早苗为例。

1.180天原则

e.g：早苗走在上班的路上，突然被一辆卡车给撞飞了，但是她没有当场嘎掉，而是被送到医院接受治疗，然而治疗无效，最后还是嘎了。那么，这个时候就要注意，从她被车撞到她经过治疗无效而嘎掉的这段时间，得在180天之内。因该意外超过180天才身故的，保险公司就不赔了。

合同条款一般是这样写的：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起 180 日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”

2.累计给付原则

e.g：早苗这个人作恶多端，她也害怕老天爷惩罚她，所以她分别从ABC三家公司购买了意外险，每份意外险的意外身故保额都是100万。如果她嘎了，就可以获得ABC三家公司的累计赔付金额共计300万元。

但是，需要注意的是，有一种情况是除外的：部分公司的产品会有投保限额约定：假如早苗买的多份意外险的意外身故保额加起来超过某个规定数额，那么她买的这个意外险将被直接自动作废，且仅退还剩余保费。

比如，有一款意外险的投保须知中就有这么一句话：如在成功投保本产品后，保险期间结束前，被保险人在保险人和其他保险公司投保的含有意外身故责任（包含驾乘，不包含公共交通意外和旅行意外险）保险的累计生效保额超过人民币420万的，则自该条件达到时，本产品对应的保险合同自动终止，保险人将按照保险合同约定向投保人退还未满期净保费。

3.未成年身故限额原则

e.g：如果早苗的父母在她未成年的时候想要给她买意外险，不是想买多少保额就能买多少，是有限制的：

10周岁以前身故，最多赔20万；

大于10周岁且小于18周岁的，最多赔50万。

这一条的设置，其实是防止她的父母杀了她骗保。

残疾给付：被保险人因遭受意外伤害造成残疾时，保险人给付残疾保险金。譬如意外事故残疾、交通身故残疾等，同样地，梳理过条款以后，这里也有几个需要注意的地方：

1.意外残疾程度等级对应不同的给付比例

1级残疾100%，2级残疾90%，3级残疾80%，4级残疾70%，5级残疾60%，6级残疾50%，7级残疾40%，8级残疾30%，9级残疾20%，10级残疾10%。



有一个要特别说明的点：全残是定期寿险和部分重疾险里面的一个概念，在意外险里面没有全残概念，只有1级残疾，评定1级残疾的标准是依据《人身保险伤残评定标准及代码》，1级残疾必须满足永久完全丧失功能+日常生活不能自理+完全护理依赖。

e.g：早苗被一位大侠砍断了一条胳膊和两条腿；或者她*生活不注意，导致她两个肾+两条腿完全丧失功能；或是她从楼梯上滚下去变成了植物人。

2.依据标准

最新的依据是《人身保险伤残评定及代码》（国家市监总局、国标委，标准编号为 GB/T44893-2024）



3.180天原则

e.g：早苗还是走在上班的路上，突然被一辆卡车给撞飞了，她依然没有当场嘎掉，并被送到医院接受治疗，而且命大，活过来了。虽然，残了。等到180天之后，治疗还没有结束，这个时候，她就要去进行伤残鉴定，然后找保险公司理赔。

敲黑板：个人无法申请伤残鉴定，只能是单位委托。所以，她残了之后，至少要七八个月之后才能拿到保险金。

4.累计给付原则

同一张意外险保单，身故+伤残+各项意外保险金是不能超过总保额的，不是按叠加算的噢。

5.伤残评定就高原则

e.g：早苗购买了一份意外险，保额100万，发生车祸，造成肝切除≥50%、胃切除≥50%，其中，肝切除可以评定伤残等级5级，理赔60万，胃可以评定伤残等级7级，理赔40万，那么，保险公司只会理赔60万。

意外医疗给付：被保险人因遭受意外所致，于意外伤害事故发生之日起180日内向合法医疗机构所支付的必须的且合理的实际医疗费用，保险人根据条款约定进行给付。

讲例子之前，先来一点延伸解释：

那什么是必须且合理的医疗费用？比如，住院期间的吃饭就不属于医疗费用，这个不赔。

想解释一个大多数人的疑惑：如果说我买了0免赔的医疗险，为什么还要买意外险，为什么还需要意外医疗的保障责任呢，不会重复吗？

其实，大部分人购买的医疗险基本涵盖的范围只有住院医疗，门诊医疗不在保障范围内；而意外医疗责任不仅包含意外住院，还包含意外门诊。

比如猫爪狗咬、削苹果削到手，这些都不用住院，但都得看门诊，因此购买的住院医疗险不会赔，但意外险可以赔。

同样是医疗保障责任，意外险还有一个好处：没有健康告知，但住院医疗险要填写健康告知问卷、要核保。

e.g：早苗购买了一份百万医疗险，但没有购买意外险。有一天，她上厕所的时候突然摔倒掉进粪坑里，这个意外造成了5万元的医疗费用支出，社保报销后个人实际支出2万，百万医疗险拒赔，因为她口述既往症的时候告诉医生自己曾有高血压，医疗险所属保险公司会认为是她的这个高血压导致她头晕，所以上厕所摔进粪坑进而拒赔。但如果她购买的是含意外医疗的意外险，就不存在拒赔的风险。

再来说说意外医疗涉及到的4个理赔原则：

1.是否包含社保外用药

e.g：猫抓狗咬需要打疫苗，普通疫苗费用大概600元，含免疫球蛋白大概1000元，疫苗属于社保外用药，免疫球蛋白也属于社保外用药。如果购买不含社保外用药的意外险，理赔金额0元，部分公司还可能会通融理赔普通疫苗。

2.是否有免赔额

如果购买的是含社保外用药的医疗险，而且是0免赔，那么不论是花600还是1000元，都可以赔；

如果是300元免赔，那么花600元只能理赔300元；花1000元只能理赔700元。

如果是比例赔付，譬如条款约定含社保外用药，0免赔会赔90%，花600会赔540元，花1000会赔900元；

有的还会约定含社保外用药300免赔，赔付90%，那花600元就会理赔（600-300）*90%=270元；花1000元就会理赔630元。

3.补偿原则

e.g：早苗买了AB两款意外险产品，发生意外时，医疗费用花了1000元，A款赔了1000元，B款就不赔了。就算买了10份意外险，加起来也只能理赔1000元，医疗费用的理赔金额是不能超过实际支出的费用。

4.180天原则

意外受伤后，从出事当天算起，最多只赔付180天内产生的医疗费用。

e.g:早苗5月1日摔伤，5.1-10.27（180天内）医药费正常理赔；10.28之后后续治疗费用，不再理赔了。

意外住院津贴：被保险人因意外事故所致的伤害导致住院的，保险公司按照住院津贴金额*住院天数给付给的金额。

e.g:早苗这次又出了车祸，住院64天，买的意外险包括200元/天住院津贴。那除了医疗费用，保司还会理赔住院津贴，合计12800元，可以作为这段时间的收入损失补充。不过呢，意外住院的津贴一般最长不超过180天，有些产品是不超过100天，ICU住院监护是不超过30天，这中间还是有点区别的。部分产品还会有免赔天数，如3天免赔，也就是住院64天，只理赔61天。

作者：微信文章