【意外险】广大外卖骑手注意!这类意外险拒赔理由,法院一律不支持

井底燕雀傥

案情描述

随着网约配送行业的快速发展，众包骑手的职业保障问题逐渐成为社会关注的焦点，由骑手意外猝死引发的保险理赔纠纷也随之增多。本案即为一起典型的网约配送员猝死保险理赔纠纷案件，案件核心围绕众包模式下保险合同的主体认定、猝死责任的适用边界以及免责条款的法律效力展开。

本案被保险人陈某甲系一名美团众包配送骑手，其于2023年9月与重庆某网络科技有限公司签署《网约配送员协议》，注册成为网约配送员，通过美团众包平台承接配送订单。根据平台运营规则，骑手每日接单时需同步投保当日意外伤害保险，保费由骑手个人承担，由平台统一代为投保。2025年8月7日，陈某甲通过平台合作方向某财产保险股份有限公司重庆分公司投保“众包骑士意外险”，当日交纳保费3元。保险单载明保险期限自2025年8月7日10时41分起至2025年8月8日1时30分止，保险责任包含骑手自身死亡及伤残赔偿金，其中猝死责任的保险金额为600000元。保险单同时以特别约定的形式，对配送保障期间、猝死适用条件、既往症免责等内容作出了细化约定。

2025年8月7日当日，陈某甲累计完成配送订单19单，取消订单1单，当日最后一单配送完成时间为14时13分。配送结束后，陈某甲骑行返回其租住的房屋，返家途中先后在住处附近的烟酒店与生鲜超市消费。根据公安机关调取的事发当日监控录像显示，当日14时30分许，陈某甲身着外卖平台统一工服、佩戴头盔骑行摩托车到达其租住房屋门外，下车时动作迟缓困难，下车后直接坐倒在地，短暂休息后才艰难起身，步履不稳地开门进入屋内，随后于14时35分再次出门将摩托车推入屋内，自此再未外出。当日14时之后，陈某甲的手机再无任何通话、消费或平台接单记录，与其此前每日固定时段消费的生活习惯存在明显差异。

2025年8月13日，陈某甲的邻居因察觉其租住房屋内传出异味，遂向公安机关报警。民警到场后发现陈某甲已在屋内死亡。为查明死亡原因，开封市公安局禹王台分局依法委托河南某司法鉴定中心对陈某甲的死亡原因进行鉴定。2025年10月2日，鉴定机构出具司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人陈某甲符合冠心病引起的心源性猝死，推断其死亡时间为最后一次进餐后6至12小时。后续出具的居民死亡医学证明（推断）书，明确载明陈某甲的死亡日期为2025年8月7日，死亡原因为心源性猝死。为完成本次鉴定，原告方共计支出鉴定费用20000元。

陈某甲生前未婚无子女，其父亲已早年去世，母亲徐某枝为其唯一法定第一顺序继承人。徐某枝就陈某甲猝死一事向保险公司提出理赔申请，要求保险公司按照保险合同约定支付600000元猝死身故保险金。保险公司经审核后作出拒赔决定，双方就理赔事宜协商未果，徐某枝遂向河南省开封市禹王台区人民法院提起民事诉讼，请求法院判令保险公司支付身故保险金600000元，并承担本案诉讼费、鉴定费等全部维权费用。法院受理案件后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，双方当事人的委托诉讼代理人均到庭参加诉讼，就案件争议焦点充分发表了诉辩意见。



争议焦点

第一项争议焦点为案涉保险单中关于猝死责任限制、既往症免责的特别约定条款是否具有法律效力。
保险公司一方主张，案涉保险合同的投保人为重庆某网络科技有限公司，保险公司已就保险条款特别是责任免除条款向投保人履行了提示与说明义务，投保人已确认知晓全部条款内容，因此案涉特别约定条款合法有效，对合同双方均具有约束力。保险单特别约定中关于猝死需满足工作时间与工作岗位要求、既往症导致猝死不予赔付的内容，均属于双方明确约定的保险责任边界，保险公司有权依据合同约定进行理赔审核。
原告一方则认为，案涉特别约定条款属于典型的格式免责条款，其生效必须满足《中华人民共和国保险法》第十七条规定的提示与明确说明要件。本案中，虽然保险单记载的投保人为平台合作公司，但该公司仅为名义投保人，案涉保险的保费实际由骑手陈某甲个人支付，保险保障的对象也是陈某甲本人，陈某甲才是实际的投保人与保险利益享有者。保险公司对于平台代骑手投保的模式完全知晓，其仅向名义投保人履行说明义务，并未向实际享有保险权益的陈某甲就免责条款进行提示与解释，不能认定其依法履行了明确说明义务。现保险公司无法举证证明其已向陈某甲就案涉免责条款尽到说明义务，相关免责条款依法不产生法律效力。

第二项争议焦点为陈某甲的猝死事故是否符合保险条款约定的“工作时间、工作岗位”要求，事故是否发生在保险保障期间内。
保险公司一方提出两点抗辩理由：其一，案涉保险单特别约定明确，保单保障时间为接单时起至次日1时30分的配送期间，其中配送完成后的保障时长最长不超过1.5小时。陈某甲最后一单配送完成时间为2025年8月7日14时13分，据此计算配送保障期间最迟于当日15时43分即终止。陈某甲系在家中死亡，被发现死亡时间距其最后接单已过去近六天，司法鉴定意见的死亡时间仅为推断性结论，无法确切证明其死亡时间处于保险保障期间内，原告应当承担举证不能的不利后果。其二，即便陈某甲死于当日，其已回到家中，不再处于配送工作岗位，不符合猝死条款约定的“在工作时间和工作岗位突发疾病死亡”的适用前提，因此保险公司无需承担赔付责任。
原告一方则抗辩认为，首先，结合监控录像、生活消费习惯、司法鉴定意见以及居民死亡医学证明等多组证据，已经形成完整的证据链，足以高度盖然地证明陈某甲的死亡时间为2025年8月7日，处于案涉保险的保险期间范围内。其次，外卖众包骑手属于灵活就业形态，工作时间与工作地点并不固定，骑手有权自主决定当日的工作时长与接单节奏，配送间隙回家休息属于合理的工作调整范畴，并不等同于当日工作终止。陈某甲到家时已出现明显发病症状，并无证据证明其已明确结束当日工作，其返家休息属于工作状态的合理延伸，应当认定为符合工作时间与工作岗位的要求。

第三项争议焦点为陈某甲因冠心病猝死，是否属于保险合同约定的既往症免责情形，保险公司能否据此免除赔偿责任。
保险公司一方主张，保险单特别约定第三条明确约定，被保险人在保单生效前已患特定疾病的，保险人不承担该疾病导致猝死的赔偿责任，其中特定疾病清单明确包含心脏疾病。本案中，司法鉴定意见已确认陈某甲系因冠心病引发心源性猝死，冠心病属于约定的特定疾病范畴，因此本次事故符合既往症免责的约定，保险公司不应承担赔偿责任。
原告一方则认为，既往症免责的适用前提，是被保险人在投保前已经确诊并患有相应疾病。保险公司主张陈某甲的冠心病属于投保前已患的既往症，应当对此承担举证责任，提交陈某甲投保前的就诊记录、诊断证明等证据予以佐证。但本案中，并无任何证据显示陈某甲在2025年8月7日投保前曾被确诊患有冠心病或其他心脏疾病，仅凭死亡后的尸检结论，不能倒推该疾病属于投保前已存在的既往症。保险公司作为专业保险机构，在投保时未对被保险人的健康状况进行核查，事后仅凭死亡诊断主张既往症免责，缺乏事实与法律依据，其抗辩理由不能成立。



判决内容

河南省开封市禹王台区人民法院经审理，对本案全部证据进行了全面审查，结合庭审查明的事实，围绕双方的三项争议焦点逐一作出司法认定，并依法作出一审判决。

关于案涉特别约定免责条款的效力问题，法院认为，案涉保险单中关于猝死适用条件、既往症免责的特别约定，实质上属于免除或者减轻保险人保险责任的格式条款，依法应当适用《中华人民共和国保险法》第十七条关于免责条款提示说明义务的规定。根据法律规定，保险人对其履行了提示说明义务负有举证责任，未作提示或者明确说明的，该免责条款不产生效力。本案中，虽然保险单记载的投保人为重庆某网络科技有限公司，但该公司仅为平台合作商，是名义上的投保人；案涉保险的保费实际由陈某甲个人支付，保险保障的对象为陈某甲本人，陈某甲是实际享有保险利益、承担投保成本的实际投保人。保险公司对于该类众包骑手的投保模式应当知晓，不能仅以其向名义投保人履行了说明义务，就主张对实际被保险人产生法律效力。现保险公司提交的证据不足以证明其已就案涉免责条款的内容、概念及法律后果，向实际投保人陈某甲履行了提示与明确说明义务，因此该特别约定中的免责条款对陈某甲及其法定受益人不产生法律效力。

关于陈某甲的猝死是否符合工作时间、工作岗位要求的问题，法院作出两方面认定。其一，关于死亡时间的认定，法院认为，监控录像显示陈某甲2025年8月7日14时30分返家时已出现明显的身体不适症状，当日此后其手机无任何通话、消费记录，明显不符合其日常的生活消费习惯；结合心源性猝死发病突然、病程极短的医学常识，以及司法鉴定机构关于死亡时间的推断结论，再结合居民死亡医学证明（推断）书载明的死亡日期，足以认定陈某甲于2025年8月7日死亡具有高度盖然性，其死亡时间处于案涉保险的保险期间之内。其二，关于工作岗位的认定，法院指出，外卖骑手属于新就业形态劳动者，工作时间与工作地点具有较强的灵活性与自主性，不能机械地仅以平台接单记录或者是否处于配送途中来界定工作范围。陈某甲配送结束后返家休息，并无证据证明其已明确作出终止当日工作的意思表示，其休整后仍存在继续接单配送的可能性，不能据此认定其已脱离工作岗位。综上，陈某甲的猝死事故符合保险条款约定的工作时间、工作岗位的适用条件。

关于陈某甲的死亡原因是否属于保险责任范围的问题，法院认为，即便案涉既往症免责条款具备法律效力，保险公司主张适用该条款免责，也应当举证证明陈某甲在投保前已患有约定的特定疾病。本案中，司法鉴定意见仅能证明陈某甲的死亡原因为冠心病引发的心源性猝死，但无法证明冠心病是陈某甲在投保前已经确诊并患有的既往疾病。保险公司作为专业的保险经营机构，具备相应的风险审核能力，但其未能提交任何证据证明陈某甲在投保前已患有冠心病等心脏疾病，应当承担举证不能的不利法律后果，其依据既往症条款主张免责的理由不能成立。因此，陈某甲的猝死事故属于案涉保险合同的保险责任范围，保险公司应当按照约定承担赔付责任。

关于原告主张的鉴定费用，法院认为，该笔20000元鉴定费系原告为查明死亡原因、完成理赔举证所支出的费用，应由原告自行承担。

最终，法院依照《中华人民共和国民法典》第一百六十二条、第五百零九条、第五百七十七条、第五百八十四条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，作出如下判决：一、被告某财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内，赔偿原告徐某枝保险金600000元；二、驳回原告徐某枝的其余诉讼请求。案件受理费减半收取计4900元，由被告某财产保险股份有限公司重庆分公司负担。



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