在公立医院,刷了医保,意外险报销居然打折了

戏做顿

有山海，静而不争

小华的

| No. 43  篇

壹

前言

前几天一个朋友来找我，说她家人摔了一跤，门诊花了1000多。当时是刷了医保卡，心想社保报完，意外险再补一点，基本不花钱

结果意外险只给他们赔了540

她来找我咨询，我看了她的保险单后再看了一眼发票上的数值——「统筹支付：0元」

我说：你没走社保啊

她说：我刷了医保卡啊

重点来了：刷医保卡≠医保报销！

这里有个90%的人都不知道的医保常识：刷医保卡和走统筹报销是两回事。去错医院、没绑定定点门诊，或者统筹额度用完了，统筹基金就是一分不付。统筹为零，部分意外险产品自动切低档

贰

统筹基金、个人账户

医保账户分两个池子

一个是统筹基金，单位和国家划进去的，医院结算时直接抵扣——这个叫社保报销

另一个是个人账户，你自己工资扣进去的

就医刷医保卡时，如果花的只是个人账户里的钱，相当于把工资换了个地方存着，看病的时候再取出来而已。只有结算单上「统筹支付」有数字，才算保险理赔意义上的走了社保

统筹支付=0，也就是你一分钱社保都没用到

有的意外险条款里会约定："有社保医疗补偿"给高比例，没有的话会降低报销比例，文章里的朋友家就是这种情形

这不是意外险坑，是大部分人没搞懂医保卡在刷什么

但这还不是最小众的，还有更隐蔽的——广东全省有一条通用的规则

叁

广东省的规定

依据粤府办〔2021〕56号第13条：普通门诊，必须去你绑定好的定点医院。没绑定、没急救、没转诊，自己去的——统筹基金一分不付

我这个朋友家人就是踩了这个坑，去的并不是定点门诊医院，刷了卡，统筹不报

她不知道，也没人告诉过她

不过这个通过规则下也有特殊情形的，比如湛江和深圳

湛江职工医保定点医院是全部纳入门诊统筹定点医院，不用选点，所有定点直接走统筹。而深圳则是深圳一档去二、三级医院就医不用绑，自动算选定，可以直接统筹结算

除此之外广东省内的其他城市，规则一样：不是定点，统筹就是零

肆

产品举例

为了大家更好理解，我把不同平台的四款老年人意外险拉出来，用同一个场景测了一遍，看看这个规则结合不同条款的影响有多大

背景：佛山，意外摔伤，去非定点二级公立医院，花1000块，社保内700，自费药花了300，统筹支付0


注：以上产品仅为条款对比示例，不构成任何购买建议

同一场摔伤、同一家医院、同一张结算单，赔最多的是平安B产品，最少的是平安D产品，2个产品差了320元——接近一倍

四款产品，四个完全不同的设计逻辑：

•美亚A：保额最高（5万），不限医院（私立也能报），自费药可报。但有社保和无社保差距大——踩了这个坑直接降30%，赔540

•平安B：有无社保差距最小（95%→85%），自费药可报，赔得最多（680块），代价是免赔额在无社保时会涨到200

•平安C：限定最死——必须公立医院、必须社保目录内。但它不区分有无社保，固定赔80%。自费药300元完全不报，所以最后赔480

•平安D：跟C一样限定公立医院+社保目录内，但它区分有无社保。无社保时赔付比例降到60%，赔得最少——360块

所以你看，同一个情况，赔多赔少，不仅取决于社保规则，也要看你手里的产品条款设置

当然，除了定点医院这个情形外，作为深圳人，也想把深圳的情况单独拿出来说一下。除了前面提到的一档外，还有以下两类需要注意下

第一类：深圳二档医保

深圳二档一年只能绑一家社康，统筹能报销的场景就两个：

（1）绑定的这家社康——报75%

（2）社康对应的上级结算医院（同体系的二三级医院）——二级报65%，三级报55%

其他的二三级医院，没转诊单，统筹也是一分不报。还有一个重点——额度。二档年度门诊统筹额固定约2,655.9元。听着不少，但去三甲看一次门诊报销55%，实际花几次就用完了。额度清零之后，哪怕你去的是绑定社康，统筹照样为零

一档额度用完了还有个人账户余额兜底，二档没有个人账户，清零就没有任何缓冲

另一类：孩子

小朋友参加的是居民医保，天生有三块短板：

（1）没有个人账户。大人职工一档每月会有钱进个人账户，可以自付医药费。孩子没有，一分钱余额都没有

（2）额度跟二档一样只有约2,655.9元。小孩磕碰、摔伤、发烧频率高，很容易一年就把额度用光。用完之后，去定点医院统筹也是零

（3）就医绑定限制。14周岁以下只能绑一家社康，去别的医院必须转诊

这里特别想提一句：给小孩子买意外险，尽可能选不受社保状态影响的产品，市面上有些儿童意外险的产品，就是不需要先经过社保结算的，不限制社保目录的

伍

避坑要点

看病前，看一眼是不是定点

广东省内的可以微信搜"粤医保"→门诊选点登记。你绑了哪几家医院，一目了然

买意外险前，多看三个东西

有没有医院等级要求？自费药赔不赔？社保状态影不影响赔付比例？

如果搞不懂的，最简单的方法就是就医的时候直接去定点门诊医院，避免出现因为定点问题出现赔付打折的情况

陆

写在最后

很多人从来没想过刷医保卡和走社保是两回事

正如我的朋友家人，摔了一跤，亏了260块，不算多。但260块也够买一年意外险了，就因为没有一个人告诉他——你刷卡的时候，其实花的还是自己的钱，你应该去哪里就医，怎么做

【完】

深圳



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